儿童过敏性疾病的预防与治疗 解放军306医院儿科主任.docx

儿童过敏性疾病的预防与治疗:讲座（一）解放军306医院儿科 郑成中主任、教授过敏性疾病的概念与发病率过敏性疾病在医学上称为变态反应性疾病，是指机体受到某些抗原（变应原， 俗称过敏原）刺激时，浮现一系列生理功能紊乱或者组织细胞损伤的异常适应性 免疫应答。近年来，随着工业化社会的发展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化 等多因素的影响，过敏反应性疾病的发生率呈逐年增长趋势，在门诊及病房前来 就诊过敏性疾病的患儿明显增多，变应性疾病的本质是由多种炎症细胞、免疫细 胞参预的慢性气道炎症，长期严重影响患者生活质量（睡眠、生活、学习，等）、 增加家庭经济负担。目前，已经成为困扰家长和医务人员重要的医学问题。变应性（过敏性）疾病的发病率迅速增加。国外报导变应性鼻炎发病率1 0%20%,儿童5%10%,也就是说全世界5ro亿变应性鼻炎患者。2000 年全球哮喘防治创议委员会估计全球支气管哮喘患者有3亿，发达国家和地区发 生率高达25%-35%,我国小儿哮喘的发病率约3%-5%o<!-if !supportLists-> -endif->过敏性疾病的发病机制变应性疾病的发病机制比较复杂。具有家族遗传倾向，具体哪些基因参预尚 不清晰；对于环境因素的研究中，卫生学说（hygiene hypothesis）是比较盛行的理 论，原来想象中哮喘与贫穷落后有关，但流行病学调查的结果恰恰相反，越是发 达地区、社会经济地位越高的家庭发病率越高，猜测与这种人群发生感染性疾病 较少有关，而且一旦感染也可及时用抗生素有效治疗。免疫学研究认为（卫生学说）：变应性疾病是由于Th1/Th2反应失衡引起 的。Th1和Th2细胞是CD4+T细胞的2个亚型，它们分泌的细胞因子各不相同， 行使的功能也大相径庭。Th1细胞主要分泌IFN-v、IL-2等细胞因子，功能是辅 助B细胞分化并使其合成的抗体向IgG转换，通过分泌的抗体来杀灭病毒、细 菌等病原体；或者辅助激活巨噬细胞来杀伤某些细菌（如结核分枝杆菌）。这是人 类对抗感染性疾病的正常免疫反应。Th2细胞则分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、 IL-13等细胞因子，它们主要辅助B细胞的抗体合成向变应原特异的IgE的方向 转换，特别是IL-4与IL-13对于IgE的合成至关重要，并激活肥大细胞。Th2细 胞产生IL-4、IL-13,辅助B细胞产生变应原特异的IgE, IgE与肥大细胞表面的 IgE高亲和力受体（FcER）结合，然后在变应原或者抗IgE抗体的介导下，IgE- FcER复合物发生会萃，从而激活肥大细胞脱颗粒释放各种细胞因子。IL-5是嗜 酸粒细胞强有力的生长和分化因子。Th2细胞产生IL-5可以募集嗜酸粒细胞 并刺激其生长与分化，活化后的嗜酸粒细胞所释放的介质（包括主要基础蛋白）可以导致A 增加对过敏原的耐受性。脱敏治疗需要长期治疗，普通至少需要2 3年，甚至45年。（2） .舌下含服脱敏治疗，是将诱发过敏的物质（如尘螭）制成不同浓 度的脱敏液，用患者能适应的小剂量每日给药（将脱敏滴剂滴于舌下， 使其慢慢吸收，13分钟后咽下），逐渐增大剂量，达到维持水平 后持续足够时间，以提高病人的耐受力。舌下含服脱敏治疗已确定有 效，并获世界卫生组织认可，在欧美等发达国家得到大力推广。其突 出优点是使用方便，免去注射带来的痛苦和恐怖感，并且更为安全。 我国也已采用了这种疗法，国内已有标准化的舌下脱敏药物粉尘螭滴 剂（如：畅迪），效果良好，极大改善了过敏患者的生活质量。普通 需要36个月起效，要维持长期疗效，应该在症状消失后继续用药 一段时间，普通建议2年，疗效可持续多年，甚至终身。免疫（脱敏）疗法的适应证：1型变态反应吸入致敏原明确， 且难以绝对避免者。包括：草（如：艾蒿、草）、花粉（夏秋花粉、 春季花粉）、尘螭、霉菌、昆虫引起的过敏性鼻炎、哮喘或者过敏性 结膜炎。食物或者药物所致的过敏反应普通不脱敏治疗，要避免食 用或者应用。免疫（脱敏）疗法的禁忌证：（1）非I型变态反应性疾病；（2） 伴有HI型变态反应疾病患者，如过敏性紫瘢；（3）特异性变应原曾经 引起剧烈的过敏反应，脱敏可能有危（wei）险者，如有过敏性休克 史患者；（4）致敏物不明确。（5）物理因素所致的变态反应，如射线（光 感性皮炎）、温度等。（6）有应用肾上腺素的禁忌证。（7） 5岁以下儿 童普通不予以脱敏。（8 I型变态反应性疾病严重发作时等。（9）有严重的心理障碍。（10）顺应性差。十、变态反应病在防治上的复杂性与艰难性1 .变态反应体质的难更改性2 .变态反应的多原性过敏因素3 .变态反应病人所处环境的多变性4 .某些过敏原彻底避免的艰难性5 .脱敏疗法在变态反应防治上的局限性6 .某些变态反应病人所致并发症的不可逆性7 .病人对长期抗变态反应治疗所产生的耐受性8 .大量非特异性因素对变态反应发病的影响综上所述，有过敏反应性疾病的患者应及时到正规医院检查治 疗。我们医院拥有国际变态反应学术界公认的Uni CAP全自动体外 过敏原检测系统，以及经过专业培训的医护人员实施诊治。希翼大家早日就诊，摆脱过敏性疾病的烦恼!HR,这就是导致变应性疾病的免疫学基础。Th1细胞和Th2细胞产生的细胞因 子是互相拮抗抑制的，即有利于自身亚群的生长和功能发挥，同时抑制对方的生 长与功能，也就形成为了 Th1"h2平衡。三、常见的过敏原大致可分为下列几类：1 .吸入性变应原：花粉、动物的毛发皮屑、室内尘土、尘螭、霉菌、羽毛等。2 .食入性变应原：某些食物、药物等，特殊是鱼、虾、蟹等海产品、蛋、奶 及坚果类，青霉素、头抱类药物等。3 .接触性变应原：如：染料、油漆、化妆品、乳胶手套。4 .注入性变应原：昆虫叮咬毒液及某些药物等。四、常见的过敏性疾病主要有：（一）、食物变态反应如：与变态反应相关的五官血管神经性水肿、复发性口腔溃疡、变态反应性 肠炎（长期不明原因的腹泻、乳糜泻）、牛奶蛋白过敏症，等等。（二）、药物变态反应可以表现为药物热、药物性皮炎、与药物过敏相关性肝炎、肾炎、肺炎、血 管炎等。（三）、呼吸系统变态反应支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎、变态反应性鼻窦炎、鼻痛肉、 变态反应性喉炎（喉水肿），等等。（四）、花粉变态反应花粉症：如季节性鼻炎、结膜炎、皮炎。（五）、皮肤变态反应性疾病婴幼儿湿疹、变应性接触性皮炎、急慢性尊麻疹、血管神经性水肿、光敏 性皮肤病（日光性尊麻疹、种痘样水疱病、多形日光疹）。（六）、免疫接种变态反应除普通性发热、皮疹外，严重者可浮现过敏性休克、疫苗后脑脊髓炎。（七）、血液系统变态反应性疾病免疫性血小板减少性紫瘢、粒细胞减少、溶血。（八）、变态反应性血管炎过敏性紫瘢、川崎病、血清病。儿童过敏性疾病的预防与治疗：讲座（二）五、变态反应病的四大临床特点：1 .发作性：起病蓦地，发展迅速，来势凶猛，消失亦较快2 .反复性：周期发生或者一日多次3 .可逆性或者自限性：可自行缓解，不留痕迹4 .特应性：好发于过敏体质者，60-70%病人兼患多种变态反应病，50%有 直系亲属变态反应病史六、常见变应性疾病的临床表现1 .过敏性哮喘 过敏原主要有花粉、尘螭、病菌、霉菌、装修材料、冷空气等。有 过敏性体质，或者有哮喘病史的宝宝，吸入某些能引起过敏反应的变应原，就会 开 始打喷嚏、流鼻涕、鼻痒，逐渐诱发哮喘发作，主要表现为喘息、咳嗽、呼吸 困难等表现。部份病人开始时为咳嗽变异性哮喘，主要表现为咳嗽，干咳，夜间 咳嗽，用消炎药或者普通止咳药无效，持续3周以上，用抗组胺药和平喘药有令人 惊喜的效果。这种病人最终多数发展为典型的哮喘。2 .过敏性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。每当鲜花盛开季节， 有些宝宝浮现清水样鼻涕不停地流，鼻痒难忍，连续打喷嚏，这是季节性过敏性 鼻炎的典型症状。主要是过敏体质的宝宝吸入花粉等过敏原引起过敏性鼻炎发 作。常年性变应性鼻炎的主要过敏原为尘螭、真菌（霉菌）、动物皮毛、化学污 染物资（如：家装油漆等）。相当一部份过敏性鼻炎可以发展为哮喘，这就是所 谓的“同一个气道，同一种疾病”概念。3 .湿疹 湿疹是婴幼儿期常见病。过敏体质的宝宝在受到一些致敏因子刺激后， 就可能引起湿疹，最常见的过敏原为蛋白物资，如：牛奶蛋白、鸡蛋蛋白、其它 动物或者植物蛋白。少数为空气中的花粉、粉尘或者螭虫等引起。局部皮疹的瘙 痒，常使宝宝烦躁不安、哭闹不止、难以安睡。严重时可以浮现局部溃破、继 发感染流脓等，迁延不愈。4 .药物过敏性皮炎药物性皮炎临床表现类型多种多样。本病患者必实用药史，不少病人既往有 药物过敏史。药疹多种多样，皮损本身无特异性，可呈红斑、紫斑、丘疹、风团、水疱、 糜烂、结痂、鳞屑等。同一种药物在不同人身上，可浮现不同类型的皮疹；反之， 不同药物在同一患者身上，可发生相同皮肤伤害。伴不同程度瘙痒感，甚至伴发 热、混身不适等全身症状。严重药疹可累及肝肾等脏器伤害。可以表现为：（） 固定性药疹；（）麻疹或者猩红热型药疹；（）剥脱性皮炎型药疹；（）大疱性 表皮松解型药疹；（）尊麻疹和血管性水肿型药疹；（）紫瘢型药疹 5.过敏性休克本病大都猝然发生；过敏原多种多样，半数以上的患者在接触过敏原（例如 青霉素 注射等）数分钟内发生症状，约 患者症状起于半小时以后，极个别 病人发生在连续用药的过程中。过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到以下，病人浮现意识障碍，轻则含糊，重则昏迷。二是在休克浮现之前或者同时， 常有一些与过敏相关的症状。列述如下。（）皮肤粘膜表现往往是过敏性休克最早且最常浮现的征兆，包括皮肤潮 红、瘙痒，继以广泛的尊麻疹和（或者）血管神经性水肿；还可浮现喷嚏、水样 鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。()呼吸道阻塞症状是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道 水肿、分泌物增加I,加之喉和(或者)支气管痉挛，患者浮现喉头阻塞感、胸闷、 气急、喘鸣、憋气、紫绢、以致因窒息而死亡。()循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展 为肢冷、发组、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳住手。()意识方面的改变往往先浮现恐怖感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和 脑水肿加剧，可发生意识不清或者彻底丧失；还可浮现抽搐、肢体强直等。()其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、 腹泻，最后可浮现大小便失禁。七、变态反应病的诊断(一) .非特异性诊断1 .症状诊断：哮喘、皮疹、速发型卡他症状，等。2 .病史诊断：既往对某物资或者药物过敏史。家族过敏史。3 .体检诊断：相对应的体征，如：皮疹、肺部哮鸣音等。4 .药物诊断：试验性药物治疗，如：抗过敏、平喘治疗慢性咳嗽诊断咳嗽 变异性哮喘。5 .排除其他疾病。(二) .特异性诊断主要有体内特异性过敏原诊断和体外特异性过敏原诊断。1、体内特异性诊断的方法1.1. 皮肤试验(1) .斑贴试验(2) .点刺试验(3) .皮内试验(4) .抓伤试验1.2. 结膜试验1.3. 舌下试验1.4. 被动转移试验1.5. 离子导入试验1.6. 激发试验(1) .鼻粘膜激发(2) .支气管粘膜激发(3) .食物激发(4) .运动激发2.体外特异性过敏原诊断通过检测血液中特定过敏原的方法。目前，体外检测过敏原市场比较混乱， 有不少不科学甚至伪科学的方法占领相当大的市场，国际上公认的方法是采用U ni-CAP过敏原检测仪测定方法。我科现在使用的是Uni-CAP100过敏源检测仪。Uni CAP全自动过体外敏原检测系统是一先进的实验室系统，是根据世界 卫生组织（WHO）的国际标准进行标化的，是国际变态反应学界认同的，因其 高灵敏度、高特异度、高稳定性被国内外专家誉为体外过敏原检测的“金标准”， 也是国际专业期刊上发表论文认可的科学的检测方法。只需通过简单的血样，方 便、安全、快捷的得到准确的检测结果。可检测吸入性过敏原过筛（含有空气中 95%常见的主要吸入性过敏原，如植物花粉、户尘螭、粉尘螭及其他螭类、混 合动物皮屑等）、食物性过敏原过筛（如：大豆、花生、鸡蛋、牛奶、小麦和鱼）、 总IgE以及约600种过敏原的特异性IgEo儿童过敏性疾病的预防与治疗：讲座（三）八、变应性疾病的预防根本性的预防措施是避免诱因（过敏原）：避忌替移原则。患者一旦明确了 对何种物质过敏，首先应尽量避免与之接触，远离过敏原。如果你的宝宝是过敏体质：除了已知的过敏原之外，你有可能对更多的过 敏原过敏，应多加防范。如果对室内尘螭过敏：应尽量保持室内清洁，避免或者减少家庭用品聚积 灰尘，注意通风、干燥；避免使用地毯及容易积聚尘土的家具，不玩用棉花、 羽毛等充填的玩具，床垫和枕头最好选用合成材料制成品；家庭中的沙发最好 不用布艺沙发，可用革的、皮的或者木质的；书籍应存放于封闭的书柜内，旧 报刊、杂志及其它容易积尘的物品应移出卧室外；减少室内植物，如果是人造 花卉应注意保持清洁；使用空调及空气过滤机可清除大量灰尘及其他吸入性过 敏原。地面最好不要使用地毯和软垫，应用瓷砖或者木质地板。有条件的家 庭高层密闭空气过滤。如果对花粉过敏：尽量减少到花粉比较密集的地方，不要采摘花枝；刮风 时关闭窗户；将晾晒床单被褥的时间安排在清晨，此时空气中花粉含量最低。必 要时戴防护口罩。如果你对霉菌过敏：避开潮湿房间，如地下室，少使用加湿器；室内尘土 含有大量霉菌，故可采取与预防室内尘土过敏相同的措施；应避开霉菌易于滋生 的地方，如树叶堆、树干近地端、阴暗处或者草木繁茂的地方。如果对某种食物过敏：禁食用该种食物，并且还应禁食一切含有该种食物 的制品。如果对宠物皮屑过敏：家庭禁养宠物；时常使用真空吸尘器除尘；应尽量 不用动物毛发制品，如地毯、织物等；在室外也要避免接触动物。7 .有过敏体质或者对装修材料过敏的人，家装尽量简单或者选用天然材料装 修。8 .婴幼儿尽量母乳喂养研究表明母乳喂养儿的过敏性疾病发病率明显低于 牛奶喂养儿。尽量避免高渗性食物喂养婴幼儿，高渗性食物可以损伤胃肠粘膜的 天然屏障功能，使得没有彻底消化分解的蛋白物资透过不完整的肠粘膜屏障而诱 发过敏反应。同时一，添加辅食要从一种、少量开始，一种适应后再加新的辅食， 因为某种物质超量进入也是诱发某种物质过敏的诱因。9 .在孩子出生后的头几年不宜过分营造“温室环境”和过分保护、过分干净 不让孩子患感染性疾病，人类最初的生存环境是比较“脏”的，人类的免疫机制 也是为“脏环境”准备的。前面提到的哮喘的“卫生学说”已经证明了这个事实， 社会地位越高、生活条件越好、感染性疾病越少，过敏性哮喘发病率越高。总是 生活在“很干净的环境”蓦地进入“较脏的环境”（这是不可避免的），蓦地大量 接触某些物资就可能诱发过敏反应。“讲卫生”要适度，更要讲科学。10 .此外：精神压力等因素也是引起过敏反应的原因之一，注意锻炼自身的 心理承受能力；学会倾诉和一些心理放松技巧，适当控制自身情绪，使身体总体 处于相对平衡状态也有利于预防过敏性疾病的发生。儿童过敏性疾病的预防与治疗:讲座（四）九、变应性疾病的治疗变态反应性疾病的治疗应达到三个目的：一是：迅速缓解急性症状；二是：预防复发；三是根治。而且必须防治结合。非特异性治 疗常用的药物有糖皮质激素、抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、黄喋吟 衍生物、肾上腺素能药等。特异性治疗是指过敏原特异性免疫治疗（脱 敏治疗），这是最理想的变态反应性疾病的治疗方法，也是WHO推 荐的有望根治的方法，但前提是有明确的过敏原。（一）、非特异性治疗方法1 .糖皮质激素治疗：（1）吸入糖皮质激素治疗适应症：哮喘、过敏性鼻炎等。代表性药物有：布地奈德（普米克）o GINA方案（全球哮喘防治创议）推荐长期小剂量吸入激素为 主是预防和治疗哮喘的最有效方法。(2)全身应用激素适应症：急性尊麻疹、血管神经性水肿、重症哮喘急性发作等。 代表药物有：甲强龙。(3)婴幼儿湿疹：医学上成为特应性皮炎，异位性皮炎，是儿童时期最常见的以 剧烈瘙痒为特点的慢性皮肤病。低效局部用1%或者1.5%可的松，在 低 效无反应时刻在躯干和四肢皮损处用中强度的激素，如曲安西龙 油膏。由于外用激素可导致皮肤萎缩、紫纹，因此颜面不应用强效 的激素，可用氢化可的松。高效的皮质激素普通连续用药不能超过 1周。(4)针对过敏性鼻炎常用的鼻喷剂代表性药物：主要有辅舒良、雷诺考特、内舒拿。这种激素对鼻 粘膜局部作用强，并且不易全身吸收。2 ,组胺受体拮抗剂：抗组胺类药物有H1受体和H2受体拮抗剂两大类，前者(H1 受体拮抗药)主要用于过敏性疾病，如：过敏性哮喘、过敏性鼻炎、 急慢性尊麻疹等。H1受体拮抗剂分为三代。各代的代表药物及优缺点如下：(1)第一代H1受体拮抗剂代表药物有：氯苯那敏(扑尔敏)、苯 海拉明、异丙嗪等。其优点：疗效切当，口服吸收较快。主要副作用： 易透过血脑屏障，产生中枢抑制作用，导致乏力、嗜睡、头晕、注意 力不集中等。因此，高空作业、精细工作者和驾驶员需禁用或者慎用。学龄期儿童上课时会影响学习O（2）第二代H1受体拮抗剂代表药物有：常用的有开瑞坦（氯雷 他定）、仙特明（西替利嗪）、皿治林（咪噗斯汀）、息斯敏（阿司咪 嘎）等。此类药的最大优点：药物不易透过血脑屏障，对神经系统影 响较小，不产生或者仅有轻微嗜睡作用；耐受性好。临床上应用较广, 特别对一些驾驶员等特殊人员及慢性病例更为合用。缺点：息斯敏（阿 司咪嗖）可诱发各种心律失常，虽然发生率低，但后果较严重，现许 多国家已住手使用和生产。氯雷他定和西替利嗪因心脏毒性较小目前 成为世界范围内应用最广泛的药物。（3）第三代H1受体拮抗剂代表药物有：有酮替芬。此药物既无中 枢抑制作用，又无心脏毒性。可用于预防变应性哮喘。3 .B2肾上腺受体激动剂主要作用机制是扩张支气管，在控制哮喘症状方面有不可代替的 作用。常用的代表性药物按疗效持续时间分类，可分为：（1）短效类吸入药，代表药物沙丁胺醇（万托林），在哮喘急性发作 时能迅速缓解支气管痉挛，普通吸入给药可维持34小时。（2）中效类药物：特步他林（博利康尼），普通吸入给药可维持6 8小时。（3）长效类药物：丙卡特罗（美普清），此药普通口服用药，特殊 适合控制夜间哮喘或者慢性哮喘。4 .白三烯拮抗剂：主要作用机制是拮抗白三烯炎症介质。代表药物：孟鲁司特（顺 尔宁）、扎鲁司特等。目前最为常用的是：孟鲁司特，因每天只需口 服1次，特别适合于儿童。对于轻度支气管哮喘患者，可以预防和长 期治疗过敏原诱发的气道反应。5 .炎症细胞膜稳定剂：主要作用机制是稳定肥大细胞膜，防止脱颗粒，抑制过敏反应 物质。代表药物有色甘酸钠、酮替芬、曲尼司特等。主要用于预防哮 喘发作，包括运动、冷空气等引起的急性气道收缩。6 .CPG DNA基因治疗CPG DNA是一种含有CPG （非甲基化胞嚓咤磷酸鸟喋吟） 结构的DNA,是通过基因疫苗免疫治疗的方法，是将来发展的方向。 其机制是通过诱导Th1反应，抑制Th2反应，用于治疗哮喘等过敏 性疾病。接种疫苗预防和治疗哮喘的基本理论在此。（二）、特异性变态反应疫苗治疗特异性变态反应疫苗治疗，又称为脱敏疗法。其机制是临床上确 定过敏性疾病患者的过敏原后，将该过敏原制成过敏原提取液并配制 成各种不同浓度的制剂，经反复注射或者-其他途径（包括舌下含服 脱 敏疗法）与患者反复接触，剂量由小到大，浓度由低到高，从而 提高患者对该种过敏原的耐受性，当再次接触此种过敏原时，再也 不产生过 敏现象或者过敏现象得以减轻。是目前改变过敏性疾病自 然进程，治疗 有效的手段。（1） .过敏原注射脱敏皮内注射治疗，是指用过敏原提取物进行皮 内注射。脱敏注射从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至产生抗体，以