《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之诊断思路与策略.docx

ESCERS肺动脉高压诊断和治疗指南解读之诊断思路与策略本文原载于 2023 年第 22 期 肺动脉高压(PH) 是由或未知缘由引起肺动脉压力特别升 高的疾病或病理生理综合征 1 ，它既可来源于肺血管自身病 变，也可继发于其他心肺疾患，病因广泛，早期临床表现缺 乏特异性，诊断难度大。病理、病因识别技术的提高促进了 PH 的临床诊断水平。欧洲心脏病学会 /欧洲呼吸病学会 (ESC/ERS)于 2023 年 8 月公布了最版肺动脉高压诊断和 治疗指南 2，并在一个独立的章节中阐述了更的诊断流 程。在网络附录中展现了全的筛查策略。 PH 的诊断需要 心血管、呼吸、风湿免疫、影像等多个学科专家的综合评估 与争论，尤其是对于病因简单患者，早期转诊、多学科专家 的沟通与协同诊疗更为重要。 一结合临床表现和危急因素，识别可疑PH 患者临床上假设 消灭不能解释的呼吸困难， 都应考虑到 PH 的可能。 PH 早期 可表现为活动后气短、疲乏、乏力、心绞痛、晕厥，局部不 典型患者还可表现为干咳和运动后恶心、呕吐，严峻时静息 状态下亦可消灭病症。随着右心衰的加重，患者可消灭腹胀和下肢水肿。如患者存在可引起 PH 的其他相关疾病，也会 消灭相对应的临床表现。 PH 的局部临床表现与机械性并发症和肺血管床血流特别分布有关。其中包括：支气管动脉过 度扩张裂开引起的咯血 (往往提示预后不佳 )；肺动脉扩张引 起的相关症状 (如左喉返神经受压所致声音嘶哑、 主气道受压 引起的喘息以及冠状动脉左主干受压引起的心绞痛)；显著的肺动脉扩张可引起肺动脉裂开或夹层，导致心包填塞。PH 的体征包括左侧胸骨旁抬举感、肺动脉瓣其次心音 (P2) 亢进、分裂，剑突下心音增加；胸骨左缘其次肋间收缩期喷 射性杂音；肺动脉明显扩张时，可消灭肺动脉瓣关闭不全的 舒张早期反流性杂音；右室扩张时，胸骨左缘第四肋间闻及 三尖瓣全收缩期反流性杂音，吸气时增加。晚期右心衰竭者 可见颈静脉充盈、肝脏肿大、外周水肿、腹水及肢端发冷。 患者可消灭中心型发绀。局部体征对查找潜在病因亦有提示 意义。二针对不同类型 PH 的临床特点，选择相应检查方法1血 液学检查：血生化、血常规应作为常规检查。肝功能与肝炎 病毒抗体、甲状腺功能、 HIV 的检查可对应提示门脉高压、 甲状腺疾病、 HIV 感染等相关的动脉性 PH(PAH) 可能。神经 内分泌激素如去甲肾上腺素和内皮素 1 血浆水平与生存率 相关。血清学检查对检测结缔组织病相关性 PAH 意义较大， 高达 40%的特发性PAH 患者抗核抗体上升，通常在低滴度 (1 : 80)。局限型硬皮病通常有抗核抗体表达，包括抗着丝点 抗体、dsDNA、抗- Ro、U3 - RNP、B23、Th/To 和 U1 - RNP 布满型硬皮病通常与 U3 RNP 阳性相关。系统性红斑狼疮 患者可能抗心磷脂抗体阳性。慢性血栓栓塞性 PH(CTEPH) 患者应做易栓症筛查，包括抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体和狼 疮抗凝物。血浆脑钠肽或脑钠肽前体水平与右心室功能受损 严峻程度呈正比，可用于监测疗效和估测预后3 。血浆肌钙 蛋白 T 和 I 是心肌受损的特别标志物， 肌钙蛋白T 上升是 PH 患者预后不良的独立推测因子 4 。血清尿酸是外周组织缺血 损伤的氧化代谢标志物。 高尿酸水平预示特发性 PAH 患者生 存期短。动脉血气分析也至关重要， PaO2 通常正常或稍低 于正常值， PaCO2 常因过度通气而降低 5。 2功能学检查： (1)心电图：右心室肥厚或负荷过重及右心 房扩大等可作为支持 PH 诊断的依据，特别心电图更多见于 严峻PH 患者。QRS 波群和 QTc 间期延长提示疾病危重6,7。 PH 患者晚期可见室上性心律失常，房扑多见、房颤可见。( 2) 超声心动图： 2023 版指南指出，全部疑心 PH 患者，均推 荐经胸超声心动图作为首选的无创检查手段。对于轻度或无 病症的PH，单独使用超声心动图不能完全评价肺动脉压力 8，在测定三尖瓣峰值反流速度根底上， 应结合其他征象 (右 心室肥大，肺动脉内径增宽和膨胀性下降、三尖瓣和肺动脉 瓣反流 )提超群声诊断的准确性。 经胸超声心动图可行鉴别诊 断和病情评估，有助于左心瓣膜性心脏病和心肌病所致肺静脉高压及先天性体肺分流性心脏病确实诊。声学造影有助于卵圆孔开放或小的静脉窦型房间隔缺损的诊断。而经食管 超声可用于小的房间隔缺损的诊断和缺损大小确实定。二 维、多普勒、造影检查可用来鉴别冠心病。(3)肺功能测定及多导睡眠监测： PAH 患者一般呈轻度限制性通气障碍和弥散 功能障碍，常有与疾病严峻程度正相关的肺容量削减 9 。PAH 患者 CO 弥散量下降需与肺静脉闭塞症，硬皮病、肺实 质疾病相关 PH 所致 CO 弥散量下降相鉴别。如表现为堵塞 性通气功能障碍或严峻限制性通气功能障碍，提示存在慢性 堵塞性肺疾病、间质性肺疾病等，多为低氧性 PH10 。对伴 打鼾的 PH 患者应行多导睡眠监测，以诊断睡眠呼吸障碍引 起的低氧性PH。( 4)右心漂移导管检查：右心导管可用于证 实 CTEPH 的存在、评价血流淌力学受损的程度、测试肺血 管反响性，指南推举对 PH 疑诊患者行右心导管检查 (1 类推 荐，C 级证据)。右心漂移导管测压是目前临床测定肺动脉压 力的 ”金标准 ”。除准确测定肺动脉压力外，其在PH 诊断中的 作用还包括： 测定肺动脉楔嵌压， 提示诊断肺静脉性 PAH； 测定心腔内血氧含量，有助于诊断先天性分流性心脏病。 在 PH 患者中， 推进展右心导管检查以评估药物治疗量效果。 对特发性PAH、遗传性PAH、药物毒物相关性 PAH 患者， 推进展急性肺血管反响试验，但建议只在专业医疗中心进展 11。3影像学检查： (1)胸部 X 线片： 90%的特发性 PAH 确诊时胸部 X 线片有特别表现 12 ；PH 特别表现包括肺门动脉扩张 伴远端外围分支纤细 (”截断 ”征)、右心房室扩大。 胸部 X 线片 还可排解中、重度肺部疾病以及左心疾病所致肺静脉高压。 胸部 X 线片正常不能排解轻度左心疾病所致或肺静脉闭塞 性 PH。肺通气/ 灌注(V/Q)扫描：假设V/Q 扫描表现为不 同程度的肺段或肺叶灌注缺损，提示存在CTEPH ，相比于CT 肺动脉造影 V/Q 扫描具有更高灵敏度。 鉴别 CTEPH 与特 发性 PAH 的敏感度和特异度分别为 90%100%和 94%100%。需留意，肺静脉闭塞症同样可见 V/Q 不匹配现象。 PAH 患者肺V/Q 结果可完全正常。 (3)CT 和 CT 肺动脉造影： 一般CT 显示肺动脉直径29 mm 或肺动脉与升主动脉直径 比1.0 可诊断PH。高区分率CT 能觉察间质性肺病、肺气 肿及淋巴结疾病、胸膜阴 影、胸腔积液，对肿瘤、纤维纵隔 炎等引起的 PH 也有较高诊断价值。 CT 肺动脉造影对于确诊 CTEPH 和其他肺血管病病变具有重要价值。 (4)肺动脉造影： 经 CT 肺动脉造影、肺 V/Q 仍不能明确诊断的 CTEPH 患者 应考虑选择性肺动脉造影，以明确诊断及病变程度；肺动脉 造影还可判定哪些患者可从肺动脉血栓内膜剥脱术或球囊 肺血管成形术中受益 13 。 (5)磁共振成像： 磁共振成像在 PH 患者的应用呈增加趋势，可用来评价心肺循环病理转变和功能状态，但尚不成熟。对于孕妇、儿童或对碘造影过敏但临 床病症疑心有慢性栓塞的时候，磁共振成像较其他检查承受 度更高，随访依从性更好 14 。4相关基因检测： 基因诊断为 PH 患者的治理供给了的方 向， 包括 PAH 的基因询问。 BMPR2 基因突变的筛查，对散 发或食欲抑制药诱导的 PAH 及有 PAH 家族史的患者具有重 要价值。当家族性 PAH 或 三诊断策略与流程 PH 的诊断基于临床病症、体格检查，通 过对各项检查的全面分析，来确认是否符合血流淌力学诊断标准，并明确病因、心功能和血流淌力受损的严峻程度。 指南提出，全部疑心 PH 者，均推举超声心动图作为首选无 创检查手段。有严峻 PH 或右心室功能不全者，应转诊至专 家转诊中心；排解心肺疾病后，应准时行肺 V/Q 扫描，并及 时转诊至专家转诊中心， 进一步评估是否为第 1、4、5 类 PH。 指南强调早期转诊、削减误诊、提高疗效。并提出 PH 专科 转诊中心定义及应具备的条件。PH 诊断流程见图 13。PH诊断策略及流程主要内容： ( 1 )结合临床表现和危急因素识别 可疑的 PH 患者：对劳力性呼吸困难、晕厥、心绞痛和(或 ) 运动耐量渐进性下降，特别是没有明显心血管和呼吸疾病危 险因素、病症或体征的患者，应考虑到PH ;对有 PAH 相关疾病和 (或)危急因素，如家族史、结缔组织病、先天性心脏 病、HIV 感染、门静脉高压或能诱发 PAH 的药物或毒素摄入 史的患者，应尤其关注。 (2)对高危或疑诊患者行血流淌力学 检查，明确是否存在 PH:由于日常临床实践中查找相关危险因素这种意识格外薄弱，所以常常因其他疾病做检查时意 外觉察PH。假设超声心动图觉察高度或中度疑心PH 时，应结合病史、病症、体征、心电图、胸部 X 线片、血气分析等 综合诊断 PH 的存在，必要时行右心导管检查用于证明 PAH 和CTEPH 的存在，右心导管检查建议在专科中心进展。如 果超声心动图显示 PH 可能性低，不需其他进一步调查，应 考虑引起病症的其他缘由并随访。先明确诊断PH，再行相关病因检查，可避开大撒网式筛查病因引起的资源铺张及增 加患者苦痛。 (3)对证明 PH 患者进展病因学分析和临床归类： 依据更常见的 PH 临床分类 第 2(左心疾病 )类和第 3(肺部疾 病)类行肺功能、 高区分 CT 等检查明确诊断， 然后行肺 V/Q 检查鉴别第4 类(CTEPH)，最终做出诊断并区分第 1 类(PAH) 和第 5 类 PH 中较罕见状况的不同类型。假设左心疾病或肺 部疾病的诊断明确， 合理治疗上述疾病。 假设肺 V/Q 扫描显 示多段灌注缺损，需要考虑第 4 类(CTEPH)的PH。假设肺 V/Q 扫描正常或仅亚段有 ”斑片状 ”的灌注缺损，需考虑第 1 类(PAH)或第 5 类中较罕见的状况。开胸或经胸腔镜下的肺 活检有致残和致死的风险，且由于其转变诊断和治疗的可能 性低，故 PH 患者不推举进展肺活检。 (4)对 PH 进展临床评估和功能评价：依据靶器官损害、心功能分级、运动耐量、 生物标志物等进展功能评价。PH 临床表现缺乏特异性、诊断难度较大，建议早期识别可 疑患者或确诊后转诊至专业医疗中心，完善相关检查后尽早明确病因，评估心功能和血流淌力受损的严峻程度；对简单 病因的PH 患者，应组成多学科诊疗团队，以削减误诊、提 高疗效。参考文献略 收稿日期： 2023-01-31 本文编辑：宋国营