第六届转化医学奖书.docx

编号：第六届转化医学奖推荐书被提名人姓名：被提名人单位：提名人姓名：提名人单位：转化医学奖提名须知提名人资格：1、转化医学国家重大科技基础设施联盟委员会委员；中国科学 院院士（生命科学和医学学部）；中国工程院院士（医药卫生学 部）；中华医学会各专科分会主任委员。2、由具备资格的提名人独立或联名推荐2位本学科领域或所熟悉专业的被提名人。每位提名人最多推荐2位被提名人（杰出贡献奖、创新奖、际合作奖，每个奖项最多提名1位）。材料要求:1、转化医学奖推荐书等材料一律用A4纸打印或复印。通过邮件将推荐书的电子版（word版）及被提名人的一寸照片电子 版于2023年5月6日前发送至邮箱,并将有关推荐书面材料在2023年5月31日前，寄送转化医学 奖励计划评审管理委员会秘书处，方为有效，逾期不予受理。（1）认真填写推荐书中的相关内容，保证所提供材料的真实性。（2）应评审委员会的要求，提供有关的补充说明或其他材料。（3）对推荐情况、特别对被提名人的相关信息保密。2、为了能够有效地联系和沟通，请准确填写您或联系人的姓名、 单位、电话、地址、邮编、电子邮箱等信息。3、第六届转化医学奖提名工作截止日期为5月6日。被提名人情况表姓 名性别出生地国籍出生日期年月日奖项名称职 务职 称最高学位从事专业毕业学校中文：英文：目前（或离退休前）所在单位通信地址邮政编码单位电话手 机电子信箱个人简介（包含教育经历及工作经历）论文或专著发表情况（近年来代表性论著10篇）获奖情况（请注明第几完成人）申请和获专利授权情况序号专利名称专利号授权公告日本人排名/总人数科技成就及其转化情况（包括科技成果的创新性、成果转化后的实际取得的效益以及对促进科技、经济及社会发展的贡献）提名人情况（联名提名人可复印此表填写）姓 名出生年月专业或专长专业技术职务中国科学院院士是否中国工程院院士是否在国际或全国学术 团体中任职情况目前所在单位通信地址邮政编码手机电话电子信箱提名人意见签字年 月日被 提 名 人 单 位 意 见签字年 月日填表说明:1、被提名人情况表中奖项名称可填写转化医学杰出贡献奖、转化医学创新奖或 国际合作奖。2、转化医学杰出贡献奖分个人奖/团队奖，如申请团队奖，获奖人数不超过3人, 个人简介填写团队简介。3、推荐书首页被提名人需盖单位公章。