公共场所卫生许可变更申请表.docx

申请单位受理编号：受理日期：年 月 日公共场所卫生许可变更申请表申请单位申请日期变更内容（）单位名称（）注册地址（）法定代表人（）经营项目（）其它原内容现内容联系人固定电话 及手机申请变更理由:保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关 规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担 由此造成的一切后果。申请单位（签章）年 月曰法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提供资料前的口内打J）:口1、公共场所卫生许可变更申请表；口2、公共场所卫生许可证原件；口3、变更单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、门牌号（非迁 移）需提供下列材料：3. 1工商营业执照（复印件）；3. 2公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料。口4、减少经营项目填写此表；口5、变更地址（迁移）、增加经营项目还需提供以下资料：5. 1工商营业执照复印件；5.2经营场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等 有关设备位置和卫生防护设施位置）；5. 3卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）;5. 4基础卫生设施情况；5. 5卫生管理组织及各项卫生管理制度；5. 6从业人员健康查体情况一览表（加盖体检单位公章）；5. 7卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）；5.8法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章 程、任命文件或身份证复印件）；5. 9房屋所有权证或租赁证明（复印件）；5. 10现场监测报告5. 11公共场所监督量化分级评分表（由卫生监督机构出具）；5. 12卫生监督机构卫生审查意见书；5.13卫生行政部门要求申报的其他资料。