气瓶充装许可申请书格式含填写示例.docx
附件：1气瓶充装许可申请书请单位：山东XXX有限公司请日期： 2023年5月10日XXXXXX管理局制申请单位基本情况根据取得的相关认证逐个填写单位名称山东XXXX有限公司单位地址山东省XX市XX县（区）XXX街道XXX号申请项目名称山东省XXXX有限公司XXXXX气瓶充装证（换证、增项）申请项目地址山东省XX市XX县（区）XXX街道XXX号所在国中国所在省山东省所在市（地）X X市所在区（县）X X县（区）统一社会信用代码9134 X X X X X X X XXXXXXXX法定代表人XXX行政区划代码0388邮政编码047000电 话0388- X X X X X X X X传 真0388-X X X X X X X X电子邮箱X X X X 互联网网址所属行业燃气经济类型股份制批准成立机关X X义市场局成立日期20 XX年XX月XX日固定资产（万元）X X注册资金（万元）X X技术负责人王X X总人数X X联系人刘X X手机号码139X X X X X X X X建设工程规划 许可证号建字X X X X X X X 号消防验收 意见书编号义X市消验字X XXX 第XXX号环保部门 意见书编号X X市环审X X X X第XX号/取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期营业执照XXX市场管理局20X X. X X. X X20 X X . X X . X X -20 X X. X X. X X项目备案证X义X X X局20X X. X X. X X20 X X. X X . X X -20 X X. X X. X XX X X X XX X X X XX X X X X20 X X. X X . X X -20 X X. X X. X XX X X X XX X X X XX X X X X20 X X . X X . X X -20 X X. X X. X X根据 单位 的实 际情 况逐 个填 写申请许可项目（在原有的资格栏内打新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打J）序号气瓶品种充装介质种类充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注1XXXXXXXXXX XMPa, X X2XXXXXXXXXX XMPa, X XoV3XXXXXXXXXX XMPa, X XoJ申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。 现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：（签字）XXX职务：XXX日期：20X X. X X.义X/J （单位公章）单位法人亲自签名20XX年XX月XX日注：（1）气瓶品种：按照申请的具体充装项目分别填写“无缝气瓶”、“焊接气瓶”、“液化石油气钢瓶”、“溶解乙块气瓶”、“车用气瓶”、“低温绝热气瓶”、“缠绕气瓶”、“非重复充装气瓶”、“特种气瓶”。“充装介质种类”应当分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等;（3） “充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质；（4） “充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写明最低工作温度。单位主管部门意见主管部门负责人：x X日期：20XX. XX. XX（单位公章）20义义年XX月XX日需要说明的其他情况（单位盖章）20 XX年XX月XX日近几年工作情况根据单位的实际情况逐个填写年份充装气体种类数量（吨或立方米）产值（万元）20 X XX XX XX X20 X XX XX XX X20 X XX XX XX X20 X XX XX XX X20 X XX XX XX X根据单位的实际情况逐个填写申请单位资源占地面积X X X Xm2厂房总面积X X X Xm2充装场地面积X X Xm2年产值X X X万元管理和技术人员数X X持证充装人员数X X各部门人员组成部门部门负责人部门人员数X XXXXX XX XXXXX XX XXXXX XX XXXXX XX XXXXX X管理、专业、作业人员情况序号姓名身份证编号学历所学专业职务/职称特种设备作业持证情况作业项目、类别证书编号证书有效期1XXX3704 X XXXXXXXX大学化工工程师总经理2XXX3704 X XXXXXXXX大学机械工程师技术负责人3XXX3704 XXXXXXXXX大专化工工程师站长4XXX3704 X XXXXXXXX大专热能检查员/助理工程师气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. XX. XX5XXX3704 X XXXXXXXX大学化工检查员/助力工程师气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. X X. X X6XXX3704 XXXXXXXXX大学化T.安全员/工程师气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. X X. XX7XXX3704 X XXXXXXXX中专气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. X X. X X8XXX3704 XXXXXXXXX高中气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. XX. XX9XXX3704 X XXXXXXXX中专气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. X X. X X10XXX3704 X XXXXXXXX高中气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. X X. X X11XXX3704 XXXXXXXXX中专气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. XX. XX12XXX3704 X XXXXXXXX高中气瓶充装（P）3704X XXXXXXXX20X X. X X. X X13XXX3704 X XXXXXXXX中专气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. X X. X X14XXX3704 XXXXXXXXX高中气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. XX. XX15XXX3704 X XXXXXXXX中专气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. X X. X X16XXX3704 XXXXXXXXX高中气瓶充装（P）3704 X XXXXXXXX20X X. X X. X X17XXX3704 XXXXXXXXX中专气瓶充装（P）3704 XXXXXXXXX20X X. XX. XX注：“注您目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目,持证人员所持有证书的项目等。根据单位实际情况逐个填写站用特种设备及主要充装设备设施和化验仪器的安全管理情况序号设备名称型号或规格使用证登记号数量设备参数制造厂家检测时间下次检验日期检验结论运行状况1储罐C-50,3000 X5000X12X X X X1X X MPa, XXX X X X20X X. X X.X X20X X. X X. X X合格良好2储罐C-50, 3000 X 5000X12X X X X1X X MPa, XXX X X X20X X. XX.X X20X X. XX. XX合格良好3储罐C-30,中 3000 X5000X12X X X X1X X MPa, XXX X X X20X X. XX.X X20X X. X X. X X合格良好4低温泵X X X XX X X X2X X X X20X X. X X.X X20X X. X X. X X合格良好5压缩机X X X XX X X X2X X X X20X X. X X.X X20X X. X X. X X合格良好62kY根据单位实际情况逐个填写注：站用设备主要包括：储气罐、气瓶、压力管道、安全阀、压力表、加气机、可燃气体探测器以及化验仪器等相关设备设施及安 全附件。
