第五批拱墅区非物质文化遗产代表性传承人申报书.docx

第五批拱墅区非物质文化遗产代表性传承人申报书申报人姓名：项目名称：项目类别：保护单位：所属街道：杭州市拱墅区街道杭州市拱堂区文化和广电旅游体育局印制2023年5月10日姓名性别2寸彩照出生年月 （以身份证 件为准）民族学历职业职务/职称健康状况联系电话工作单位邮编通信地址证件类型/ 证件号码个人简历（按照时间顺序简要填写申报人的学习、工作及与该项目有关的学艺、 实践经历等情况。）传承谱系及授徒传艺情况（传承谱系应从申报人开始至少上溯三代填写师承授徒情况，包括至少 三代传承谱系情况（注明师徒关系）、每代传承人掌握该项目核心知识 和技能艺能情况、每代传承人同门人员简要情况等。授徒传艺情况需简 要介绍申报人徒弟情况，包括其徒弟掌握该项目核心知识、艺能技能以 及开展传艺活动等情况，如有再传徒弟，一并简要介绍。）个人技艺特点成就（相关证明材料可附件。）主要代表作品及展览、演出、收藏、 交流、出版和获奖等情况（相关证明材料可附件。）照片（反映申报人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照 片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节） 目照片。照片需提交10张，以此栏为模板填写，10张照片按 顺序整理。）著作权人姓名：手机号码：拍摄时间：拍摄地点：照片说明（100字以内）：本表格根据实际情况自行扩展申人 中 陕1本人承诺填报的材料属实，申请作为区级非遗代 表性传承人，积极履行传承义务，并同意杭州市拱壁 区文化和广电旅游体育局无偿使用申报材料进行宣 传、推广。签名：年 月日审核意见项目保护单位（盖章）年 月日所属街道 审核意见（盖章）年 月日专家评审组评议意见签字：年 月日区级文化行政 部门意见（盖章）年 月日