严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南2023年.docx

2023 年严峻脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南第一局部 严峻脓毒症的治疗严峻脓毒症(继发于感染)和脓毒性休克(严峻脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压)每年影响成千上万患者,其中 1/4 甚至更多患者死亡,且病死率不断上升。严峻脓毒症发病第一时间治疗的准时程度及具体措施极可能影响患者预后。A 早期复苏1. 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注 ,表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4 mmol/L。此时应依据本指南进展早期复苏,并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住 ICU 后实施。在早期复苏最初 6 小时内的复苏目标包括: 中心静脉压(CVP)812 mmHg; 平均动脉压(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kg·h); 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%(1C)。本指南所依据的 GRADE 分级系统将推举等级分为 1(强力推举:做或不做)、2(弱度推举:可能做或可能不做)两级,将证据分为 A高质量随机比照争论(RCT)或荟萃分析争论、B(中等质量 RCT 或高质量观看性及队列争论)、C(完成良好、设比照的观看性及队列争论)和 D(病例总结或专家意见,低质量争论)。编者注2. 严峻脓毒症或脓毒性休克在最初 6 小时复苏过程中,尽管 CVP 已到达目标,但对应的 SCVO2 与 SvO2 未到达 70%或 65%时,可输入浓缩红细胞到达红细胞压积 30%,同时/或者输入多巴酚丁胺 最大剂量为 20 g/(kg·min)来到达目标(2C)。B 诊断1. 假设在得到培育结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误,我们推举在开头抗生素治疗之前先猎取适宜的培育标本。为更有效地培育得到病原微生物,推举对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过 48 小时的血管内置管处的血液标本。在未准时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下 ,应尽可能在使用抗生素之前留取其他培育标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2. 推举为患者进展快速准时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在,就应马上取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能承受有创操作或无法被转运至 ICU,此时床旁超声是最有效的方法(1C)。C 抗生素治疗1.推举在确认脓毒性休克(1B)或严峻脓毒症尚未消灭脓毒性休克(1D)时,在 1 小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适宜的标本 ,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2a. 推举最初的阅历性抗感染治疗包括对抗全部可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。2b. 推举每天评价抗生素治疗方案,以到达抱负的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,削减毒性及降低费用(1C)。2c. 对或疑心为假单胞菌属感染引起的严峻脓毒症患者,建议实行联合治疗(2D)。2d. 建议对中性粒细胞削减症患者进展阅历性的联合治疗(2D)。2e. 对于严峻脓毒症患者在应用阅历性治疗时,建议联合治疗不超过 35 天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。3. 推举疗程一般为 710 天,但对于临床治疗反响慢、感染病灶没有完全去除或免疫缺陷(包括中性粒细胞削减症)患者,应适当延长疗程(1D)。4. 假设患者现有的临床病症被确定由非感染性因素引起,推举快速停顿抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。D 感染源掌握1a. 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、布满性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快查找病因并确定或排解诊断 (1C),在病症消灭 6 小时以内完成(1D)。1b. 应对全部严峻脓毒症患者进展评估,确定是否有可掌握的感染源存在。掌握手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头掌握(1C)。(参照附录 A 对于可掌握感染源的举例)2. 建议对确定为胰腺四周坏死并可能成为潜在感染灶者 ,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进展干预(2B)。3. 在需要进展病原学治疗时,推举承受对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进展经皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后,应马上去除那些可能成为严峻脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。E 液体疗法1. 推举用自然/人工胶体或晶体液进展液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。试验说明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。既往一些关于 ICU 患者的小规模争论的荟萃分析说明,晶体和胶体复苏效果没有差异。要到达同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。晶体液更廉价。2. 推举液体复苏的初始治疗目标是使CVP 至少到达 8 mmHg(机械通气患者需到达12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。3a. 推举承受液体冲击疗法,持续补液直到血流淌力学(例如动脉压、心率、尿量) 得到改善(1D)。3b. 对疑有血容量缺乏的患者进展液体冲击时,在开头 30 分钟内至少要用 1000 ml 晶体液或 300500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注缺乏的患者,须赐予更快速度更大剂量的液体治疗(参考最初的复苏指南)(1D)。3c. 在只有心脏充盈压(CVP 或肺动脉楔压)增加而没有血流淌力学改善时,应降低补液速度(1D)。F 血管加压类药物1. 推举将 MAP 保持在65 mmHg(1C)。在低血容量没有得到订正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应渐渐加量直到 MAP 到达 65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定 MAP 治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2. 推举将去甲肾上腺素或多巴胺作为订正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a. 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min 的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b. 假设去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显 ,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。4. 推举不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析说明 ,在比较低剂量多巴胺和劝慰剂的作用时未觉察明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5. 推举在条件允许状况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们依据血压状况制定下一步治疗方案。G 正性肌力药物1. 在消灭心脏充盈压上升、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2. 反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及 MAP 足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或疑心低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。假设没有监测心输出量,推举联合使用一种心肌收缩药 /血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素, 以到达目标 MAP 和心输出量。两项有关伴脓毒症的 ICU 重症患者的大型前瞻性临床争论未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。H 糖皮质激素1. 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。法国一项关于对血管加压药无反响的脓毒性休克患者的多中心、随机比照争论显示,肾上腺机能相对不全(定义为给 ACTH 后皮质醇上升9 g/dl)患者的休克逆转率显著上升,死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验(CORTICUS)则未显示激素治疗可降低脓毒性休克患者的死亡率。这可能是由于法国试验纳入的仅为对加压药治疗无反响的患者,而 CORTICUS 试验未考虑这一因素。由于缺乏明确证据说明激素降低患者死亡率 ,且具有显而易见的副作用,因此专家同意降低其推举级(附录 B)。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症患者中是否应用激素,专家们存在较大争议,而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾向于不用。2. 对于须承受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行 ACTH 兴奋试验(2B)。虽然有一项试验显示对 ACTH 无反响的患者比有反响者从激素治疗中获益的可能性更大,但不管 ACTH 结果如何,全部试验患者都有获益,并且对激素应用和 ACTH 试验间潜在相互作用的观看未显示统计学差异。最近一项多中心争论未觉察有反响者和无反响者之间的差异。目前的糖皮质激素免疫测量结果可能过高或过低地估测了皮质醇的实际水平,从而影响了对患者“有反响”或“无反响” 的推断。3. 假设可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。尽管我们既寻常常建议在进展 ACTH 兴奋试验前使用地塞米松,但我们不再建议在这种状况下进展 ACTH 试验。并且,地塞米松能导致即刻和延长的 HPA 轴抑制。4. 假设不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。假设使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用氟可的松还有争议。5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。一项试验显示皮质激素突然停用后会消灭血流淌力学和免疫学反弹作用 ,而渐渐减量的后果仍不明确。6. 针对治疗脓毒症的目的,推举严峻脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松 300 mg 当量(1A)。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论 ,对于严峻脓毒症或脓毒性休克 ,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。7. 对于无休克的脓毒症患者,不推举应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的状况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。尚无争论支持对无休克严峻脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步争论令人鼓舞,但需进一步证明。I 重组人类活化蛋白 C(rhAPC)1. 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危急 (大多数 APACHE 25 或有多器官功能衰竭)的成年患者,假设没有禁忌证,建议承受 rhAPC 治疗(2B,30 天内手术患者为 2C)。2. 对严峻脓毒症、低死亡危急(大多数 APACHE <20 或单个器官衰竭)的成年患者,推举不承受 rhAPC 治疗(1A)。关于成年人应用 rhAPC 的建议基于两个随机比照试验 PROWESS 和 ADDRESS。更多安全性信息来自 ENHANCE 争论。ENHANCE 试验提示早期赐予 rhAPC 治疗与患者预后较好相关。J 血液制品使用1. 一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严峻低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等状况,推举血红蛋白低于 7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在 7.09.0 g/dl (7090 g/L)(1B)。严峻脓毒症患者最正确血红蛋白水平无特别争论,但有争论提示,与血红蛋白水平 1012 g/dl(100200 g/l)相比,79 g/dl(7090 g/L)不伴有死亡率上升。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送,但通常不增加氧耗。2. 不推举促红细胞生成素作为严峻脓毒症贫血的特定治疗 ,但有其他可承受的缘由如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。3. 在临床无出血、也不打算进展有创性操作时,不建议用颖冷冻血浆订正试验室凝血特别(2D)。专业组织推举,当证明有凝血因子缺乏(凝血酶原时间或局部凝血活酶延长、国际标准化比率上升)、活动性出血或在进展外科手术或有创性操作前输注颖冷冻血浆。另外,伴轻度凝血酶原时间特别的无出血患者,输注颖冷冻血浆通常不能订正凝血酶原时间。4. 在治疗严峻脓毒症和脓毒性休克时,不推举抗凝血酶(1B)。 期临床试验说明,大剂量抗凝血酶在降低严峻脓毒症和脓毒性休克患者28 天全因死亡率方面没有好处。当与肝素联合应用时,大剂量抗凝血酶与出血危急增加有关。虽然严峻脓毒症和高死亡危急患者亚组分析显示承受抗凝血酶者生存率较高,但需进一步验证。5. 严峻脓毒症患者,当血小板计数< 5000/mm3(5×109/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数 500030000/mm3 (530×109/L)且有明显出血危急时,可考虑输注血小板。需进展外科手术或有创性操作时 ,血小板计数应 50000/mm3 (50×109/L)( 2D)。其次局部 严峻脓毒症支持治疗A 机械通气1. 对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,推举将机械通气潮气量设定为按推测体重 6 ml/kg (1B)。2. 推举监测 ALI/ARDS 患者的吸气末平台压,并将最初平台压高限设置为 30 cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。关于通过限制潮气量来降低吸气压的效果评价 ,过去十年有几项多中心随机试验,结论不尽一样。其中规模最大的试验证明,与潮气量 12 ml/kg 相比,应用低潮气量(6 ml/kg)将平台压限制在 30 cm/H2O 以下,可使 ALI/ARDS 患者全因死亡率下降 9%。针对 ALI 患者的肺保护策略已获试验支持并得到广泛认可,但初始潮气量的准确选择需考虑平台压、呼气末正压(PEEP)值、胸腹腔顺应性等因素。最终建议为:ALI/ARDS 患者应避开高平台压、高潮气量通气。最初12 小时潮气量应设置为 6 ml/kg,使吸气末平台压掌握在 30 cmH2O 以下。假设潮气量 6ml/kg 时平台压仍高于 30 cmH2O,就将潮气量降至 4 ml/kg。在遵循同样的肺保护原则下,尚未证明某种通气方法(压力掌握、容量掌握、压力释放通气、高频通气)确定优于另一种。3. 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALL/ARDS 患者存在高碳酸血症(PaCO2 高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。一些小的非随机试验证明,与降低潮气量和平台压相应,允许适度高碳酸血症是安全的。大型试验也证明,限制潮气量和气道压可改善患者转归,但这些试验未把“允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高颅内压患者应制止使用。4. 推举设定 PEEP 以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。上升 PEEP 可防止 ALI/ARDS 患者呼气末肺泡萎陷,有利于血气交换。无论气管插管还是无创通气(NIV),PEEP 都有利于增加氧分压。PEEP 的设定取决于两个因素:胸廓与肺的顺应性 ,及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。 PEEP>5 cmH2O 是防止肺泡萎陷的下限。5. 在有阅历的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量 (FiO2)和平台压的 ARDS 患者,假设转变体位无过高风险,应考虑使其实行俯卧位(2C)。有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心争论并未显示每天维持俯卧位约 7 小时可降低 ALI/ARDS 患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱出,但实行适当措施可预防。6A. 如无禁忌证,推举机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6B. 建议床头抬高 3045 度(2C)。半卧位可削减 VAP 发生。争论说明肠内养分增加 VAP 的发生,经肠养分的仰卧位患者中 50%消灭 VAP。但最近一项争论未觉察仰卧与半卧位患者 VAP 发病率有差异。在承受某些治疗或血流淌力学检测及存在低血压时,患者可平卧,肠内喂饲时不能把床头降为 0 度。7. 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS 患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和 PEEP 有效)、血流淌力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。避开气管插管有很多好处,如利于沟通、削减感染时机和麻醉用药等。两项随机比照临床试验证明,成功施行的 NIV 可改善患者预后。但圆满的是,在威逼生命的低氧血症患者中,只有小局部适合该方法。8. 推举制定一套适当的脱机打算,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的力量,患者还须满足以下条件: 可唤醒,血流淌力学稳定(不用升压药), 没有的潜在严峻疾患, 只需低通气量和低 PEEP, 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压 (CPAP,5 cmH2O)或 T 管进展自主呼吸试验(1A)。最近争论说明,针对可能脱机的患者,每日自主呼吸试验可削减机械通气时间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。9. 推举对 ALI/ARDS 患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。肺动脉置管可能供给有用信息如患者的循环容量及心功能 ,但这些信息的好处被下述因素减弱:结果判读的差异、肺动脉闭塞压与临床反响之间缺乏联系、尚无被证明能用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数据来指导治疗的患者,可选择使用。10. 对已有 ALI 且无组织低灌注证据的患者,推举保守补液策略,以削减机械通气和住 ICU 天数(1C)。通过保守补液策略削减补液量和增重 ,可削减 ALI 患者机械通气时间和住ICU 天数,但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需留意的是,这些争论是针对有明确 ALI 的患者,其中有些伴休克,而保守性补液策略只用于非休克期。B 冷静、麻醉、神经肌肉阻断1. 机械通气的危重患者需冷静时,应进展麻醉记录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据说明这可削减机械通气时间和住 ICU 天数。2. 假设机械通气患者需麻醉冷静,推举间歇注射或连续点滴到达预定冷静终点, 且每天中断/削减冷静剂,使患者糊涂/再点滴药物(1B)。虽无特地针对脓毒症患者的试验 ,但以某个预定麻醉终点为目标,实施连续麻醉、每日中断再点滴的策略,可降低患者机械通气时间。争论说明连续性点滴冷静增加患者机械通气和住 ICU 的时间。3. 鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长 ,推举对脓毒症患者避开应用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。假设必需应用,应连续推注,或在持续点滴过程中使用 4 小时序列监护阻滞深度(1B)。ICU 中使用 NBMA 的主要指征是关心机械通气,恰当应用可改善胸廓顺应性, 减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可削减呼吸功和呼吸肌血流量,从而降低氧耗。但一项随机比照试验说明,应用 NBMA 并未改善严峻脓毒症患者的氧输送和氧耗。一些争论说明使用 NBMA 与肌病及神经病变相关,联合激素时更易导致,机制不明。因此,在无明显指征如恰当冷静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议应用 NBMA。C 血糖掌握1. 对进入 ICU 后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推举使用静脉胰岛素治疗掌握血糖(1B)。2. 建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖掌握在 150 mg/dl 以下(2C)。3. 推举全部承受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每 12 小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每 4 小时监测一次(1C)。4. 用床旁快速检测法监测末梢血糖水寻常 ,假设血糖值较低,应慎重处理,由于动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。一项在心脏外科 ICU 进展的大型随机单中心争论显示,承受强化静脉胰岛素治疗(Leuven 方案),将血糖掌握在 80110 mg/dl,可降低 ICU 死亡率(对全部患者相对和确定死亡率下降 43%和 3.4%,对住 ICU 超过 5 天的患者相对和确定死亡率降低 48%和 9.6%)。对住 ICU 超过 5 天的患者还削减了器官功能障碍,缩短了住ICU 时间(中位数:15 天对 12 天)一项针对 3 个内科ICU 中预期住院>3 天患者的随机争论显示,强化胰岛素治疗未降低患者总死亡率,但有利于缩短患者住 ICU 及住院时间、提前撤机和削减急性肾损害。一项大型前后比照观看性争论显示,患者相对和确定死亡率分别下降 29%和6.1%,住 ICU 天数削减 10.8%。其中 53 例脓毒性休克患者的相对和确定死亡率分别下降 45%和 27%(P=0.02)。与传统治疗相比,在内科 ICU 中使用 Leuven 方案强化胰岛素治疗,患者发生低血糖的风险增加约 3 倍(18%对 6.2%)。两项争论观看了患者平均血糖水平与死亡率、多发性神经病变、急性肾功能衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系,提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145180 mg/dl。一项大样本观看性争论(7049 例)觉察,降低平均血糖水平与削减血糖波动同样重要。D 肾脏替代治疗1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者 ,持续肾脏替代治疗与连续血液透析等效(2B)。2. 对血流淌力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗关心维持液体平衡(2D)。两项荟萃分析说明,持续和连续肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。目前没有证据支持持续肾替代治疗有更好的血流淌力学耐受性。两项前瞻性争论说明持续治疗血流淌力学耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另4 项前瞻性争论未觉察使用两种方法的患者动脉压均值或收缩压下降值有明显差异。两项争论显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。总之,目前证据缺乏以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。4 项随机比照试验(均非特地针对脓毒症)探讨了持续肾脏替代的剂量是否影响患者预后,其中 3 项提示较高剂量可降低患者死亡率,但尚不能轻易推广此结论。两项比较肾脏替代剂量的大样本多中心随机争论(美国的 ATN 和澳大利亚与西兰的 RENAL)将在 2023 年得出结论并指导实践。E 碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15 的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流淌力学或削减升压药使用(1B)。没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法穿插争论显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流淌力学指标、或削减升压药需求无明显差异,但争论较少纳入 pH<7.15 的患者。碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、削减血清离子钙,但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低 pH 值或任何 pH 值患者血流淌力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。F 预防深静脉血栓形成1. 对严峻脓毒症患者,推举用小剂量一般肝素(UFH)每日 23 次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板削减、严峻凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。2. 对有肝素禁忌证者,推举使用器械预防措施如渐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。3. 对格外高危的患者如严峻脓毒症合并DVT 史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。4. 鉴于已在其他高危患者中证明 LMWH 的优势,因此对格外高危的患者,建议使用 LMWH 而非 UFH(2C)。9 项随机劝慰剂比照试验说明,急症患者承受预防措施可显著降低下肢 DVT 或肺栓塞的发生。DVT 预防的好处也获荟萃分析支持,因此证据级别较高。该措施本钱低、风险相对较小,而不施行可能导致严峻后果,因此推举级别较高。证据说明在一般患者中使用 LMWH 与 UFH 等效。最近一项荟萃分析显示 UFH每日 3 次疗效更好,每日 2 次出血较少。实践中要综合权衡选择。对中重度肾功能不全患者建议使用UFH 而非LMWH。器械预防措施(ICD 和GCS) 可用于有抗凝禁忌证的患者,或作为高危患者抗凝治疗的关心。对高危患者更推举使用 LMWH。应对承受肝素治疗的患者进展监测,以觉察肝素诱发的血小板削减(HIT)。G 预防应激性溃疡推举对重症脓毒症患者用 H2 受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内 pH 值上升可能增加 VAP 风险。针对一般ICU 患者的争论证明白预防应激性溃疡的好处,而其中 20%25%的患者合并脓毒症。另外,在应激性溃疡预防中获益的几类患者(凝血功能障碍、机械通气、低血压)常合并严峻脓毒症和脓毒性休克。Cook 等一项纳入 1200 例患者的试验和一项荟萃分析说明,H2 受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项争论支持 H2 受体阻滞剂与 PPI 等效。H 选择性肠道净化专家对选择性肠道净化 (SDD)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎一样。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用 SDD 的建议。阅历显示,预防性使用 SDD(肠内非吸取性抗生素和短疗程静脉抗生素)可削减感染(主要是肺炎),降低重症及创伤患者的总死亡率 ,而不增加革兰阴性菌耐药风险。对两项前瞻性盲法争论分析显示,SDD 可降低因原发感染收入 ICU 的患者的院内(二级)感染,并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用 SDD 的主要目的可能为预防继发性感染。SDD 主要作用为预防 VAP,因此有必要对 SDD 与非抗菌 VAP 干预手段如呼吸机干预体系进展比较。尽管包括肠内万古霉素的争论说明白其安全性,但仍有消灭耐药革兰阳性菌感染的可能。I 支持限度的考虑推举与患者及家属争论进一步诊疗打算 ,包括可能的转归与现实的治疗目标(1D)。