中国医师协会超声医师分会三级医院超声质量控制指南解读.docx

中国医师协会超声医师分会三级医院超声质量掌握指南解读本指南作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。目的：标准超声诊疗程序，提高本专业医疗质量，推动我国超声医学事业安康进展，躲避和削减医疗纠纷，维护超声工作者的合法权益。第一章 总则从业人员需持有医师资格证书和医师执业证书，并经过二甲以上医院正规培训，经考试、考核合格，获得超声医学连续教育学分；操作彩超尚需经国家卫生部、中国医师协会或同级学术组织正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备上岗证。超声诊断报告必需由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。其次章 质量掌握规章制度一、质控治理制度二、成立超声专业学科、科室组成及人员资质治理制度三、检查场所设施要求四、仪器设备使用治理制度五、超声报告单书写、签发制度六、声像图阅读制度七、科室学习制度八、病理随访制度九、影像资料治理制度十、消毒制度十一、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度十二、留观及抢救十三、岗位职责制度十四、人员考核制度十五、医疗质量考评奖惩制度十六、事故登记制度十七、进修工作制度十八、质量掌握专人负责与自查制度成立超声专业学科、科室组成及人员资质 治理制度根本组成：11 机 2 人组合，检查者负责超声仪器操作及超声检查，记录者为患者出具准确无误的超声检查报告单，关心人员依据状况另外加配。介入性超声最小团组需配备操作者 1 名、助手 1 名、仪器调整及记录者 1 名、护士 1 名、关心人员用药、送检验、内外勤人员1 名，即 1 机 5 人组合。根本组成： 2每台超声诊断仪检查病种及数量应依据不同职称、不同病种以及疾病疑难简单状况而定，如中级 人员在配备记录者时每台超声设备半天4 小时检查数的常见病、多发病上限建议：腹腔器官 2530 人次或 100120 个脏器， 浅表器官 2530 人次，心脏、脑血管或四周血管为 1015 人次，胎儿心脏 610 人次，妇科 3035 人次，中孕期胎儿筛查 69 人次， 除中孕期胎儿筛查外产科 810 人次。超声科组织构造：博士、硕士应占科室专业人员组成总数20%； 人员资质：1、独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件：取得医师资格证书和医师执业证书；工作人员必需参与住院医师标准化培训并获得合格证书；通过卫生部托付中国医师协会组织的全国医师定期考核；从事一般超声检查，须经过卫生行政部门批准举办的超声连续教育专业学习班正规培训，经考试、考核，获得合格证书；从事专科特性很强如血管超声、超声造影、产前筛查等，须经过专业培训，把握相关专业标准化操作指南，通过考核，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书。2、从事介入性超声工作的医师除具备超声科医师规定的全部条件之外，还应符合以下条件：具有主治或主治医师以上专业技术职称任职资格；有 3 年以上临床诊疗工作阅历；经过国家卫生行政部门批准举办的介入性超声专业正规培训， 并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书；三、检查场所设施要求超声诊断仪数量应配备如下：超声检查数<500 人次/日，超声设备 10台； >5001000 人次/日，超声设备 1625 台 15 ；>1000 人次/日，每增加 100 人次/日，增加 23 台五、超声报告单书写、签发制度临床医师在开具超声检查申请单时应认真询问病史，认真进展体格检查。应完整填写简要病史、体检觉察、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。遇特别疑难病例时，准时与送检医师沟通检查状况。一超声检查报告单书写根本要求： 针对、客观、独立、系统、科学、真实性1. 针对性：据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确确实定或否认的答复。2. 客观性：应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进展准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述。一超声检查报告单书写根本要求： 3独立性：超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必需留意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。4系统性：有的病变在其进展过程中，声像图也会消灭动态变化， 有必要进展系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反响给临床。一超声检查报告单书写根本要求： 5科学性：如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不留意描述病变的立体形态。6真实性：手写报告单字迹应工整、清楚，无错字、无涂改；计算机电子报告中无错字、无涂改。只出具 1 次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。不得出具不真实的超声诊断报告单。二超声检查报告中结论的标准化书写要求： 1按可能性大小分 5 级依次提示：（1） “符合”：假设具有一项确诊指标加两项关心诊断指标， 可以承受“符合”。如超声在右侧输卵管内觉察胚囊、胚芽、胎血 管搏动、彩色多普勒超声觉察滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验 阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块符合输卵管妊娠。二标准化超声检查报告中的结论书写要求：（2） “不能排解”：假设超声诊断具有确诊指标，而关心指标不全或缺项，可以承受“不能排解”。例如，超声在右侧输卵管觉察确诊指标：胚囊、胚芽、胚胎血管搏动或滋养层血管，但停经史 不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断结论为：右侧输卵管混合性 包块性质请结合临床，输卵管妊娠不能排解。二标准化超声检查报告中的结论书写要求：（3） “可能性大”：假设超声诊断未觉察确诊指标，而两项关心指标完全，可以承受“可能性大”。例如：超声在右侧输卵管觉察胚囊、胚芽，但是未觉察确诊指标：即胚胎血管搏动或滋养层血 管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合 性包块性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大。此时应进一步建 议病人进展经阴道彩色多普勒超声检查，可早于经腹超声一周觉察胚 胎血管搏动和滋养层血管，削减异位妊娠裂开的危急。二标准化超声检查报告中的结论书写要求：（4） “可能”：假设超声诊断不具有确诊指标，而关心指标 也不全或缺项，则可以承受“可能”。假设腹部超声在右侧输卵管觉察胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未觉察确诊指标：胚 胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史或尿妊娠试验阳性，则诊断结 论为：右侧输卵管混合性包块输卵管妊娠可能，建议进一步检查。这时应建议病人作血、尿 -HCG 测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。二标准化超声检查报告中的结论书写要求：（5） “待排解”：假设超声诊断觉察特别，但不具确诊指标， 而关心指标也不全或缺项，可以承受“待排解”。仍举上例，经腹 部超声觉察子宫内膜稍增厚，右侧输卵管觉察混合性包块，经腹部和 经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或 尿妊娠试验阴性，可以诊断为：右侧输卵管混合性包块性质请结合 临床，炎性转变可能大，输卵管妊娠待排解。虽然此时输卵管妊娠 的诊断依据已经缺乏，但是还需排解陈旧性输卵管妊娠的可能性。二标准化超声检查报告中的结论书写要求： 2按分 5 级诊断提示：（1） 一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。（2） 二级诊断有明显的声像图特别，可提示或符合某种临床诊断， 这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变肝癌可能性大。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。二标准化超声检查报告中的结论书写要求： 2按分 5 级诊断提示：（1） 一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。（2） 二级诊断有明显的声像图特别，可提示或符合某种临床诊断， 这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变肝癌可能性大。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。三报告签发制度1. 检查医师在对患者检查过程中遇到疑难病例及特别病例应交由上级医师进一步会诊、复核。2. 觉察问题后应提出对患者进展复查或进展有关检验或其他医学影像学检查的建议。3. 超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最终诊断为准， 在发送超声检查报告时要将上述状况明确告知受检者。六、声像图阅读制度定期对疑难病例与特别病例进展集体阅图，全科或分组进展。 由当天的“检查医师”总结读图及争论结果，转由打印书写报告医师书写报告。 七、科室学习制度一制定学习制度，设有学习记录本，具体记录学习状况，由专人负责安排。二定期开展业务工作总结，讲解疑难疾病及工作中的留意事项。三鼓舞科室人员参与各级专业学术活动、各类专业学习班及技术培训等各项连续教育学习。八、病例随访制度随访对象：1. 经手术或病理检验的病员；2. 虽未经手术或病理证明，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病员。十一、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度凡进展女性乳腺检查或经阴道超声检查者，必需有 2 名工作人员同时在场，其中 1 位必需为女性；做经直肠检查者，必需有 2 名工作人员在场。做介入性超声检查前应做好必要的化验等检查，并填写“介入超声手术患者知情同意书” 。十二、留观及抢救留观:介入性超声术后或常规超声时病人体力极度衰弱、自述苦痛或不适、少量出血或不能即刻推断是否发生并发症而在检查后需短时间观看者；抢救:是指进入超声室的病员不管超声诊断或介入性超声突发意外、消灭严峻威逼生命体征者。留观最短时间：1. 抽液后（1） 抽大量胸水后留观 1015min。无气急加重或血压降低者， 可解除留观。（2） 抽心包积液后留观 2030min。无胸闷、气急、心律失常或心率加速等心包压塞征者，可解除留观。（3） 抽大量腹水后留观 1520min。无腹部再度膨胀、腹痛、血压降低者，可解除留观。（4） 抽盆腔积液、积脓后留观 1520min。无腹痛或血尿者， 可解除留观。2. 穿刺抽吸后：用细针穿刺抽吸，穿刺点<4 点，穿刺顺当者，留观30min，测血压。在局部无明显苦痛，穿刺点无渗血、血肿、血压平稳后，可解除 留观。穿刺点>4 点或估量受穿脏器可能受到内部损伤，患者诉苦痛明显者，留观 2h，待血压平稳后，解除留观并具体交待术后留意事项。3. 穿刺活检后：用 18G 或更粗的活检针取材顺当者，留观 2h 以上，测血压 3 次15，30及 45。无局部及全身反响者，待血压平稳后解除留观。穿刺活检>4 处，患者诉苦痛明显及全身反响者，建议留院观看12h 以上，亲热观看其生命体征。前列腺及浅表脏器穿刺活检无出血者，留 观时间可缩短一般至少留观 1h。4. 放置引流管后：置管固定后观看引流液。无颖出血及皮肤置管部无渗血者，可解除留观，在离院前应给患者“术后留意事项告知书”内引流管包括PTCD放置者应留院观看或住院处理。在血压平稳，无重要生命体征紊乱者，方可出院。十八、质量掌握专人负责与自查制度在超过10 名工作人员的科室，建议质量掌握由专人负责；少于10 名的科室，可建议由科室主任兼管。质量掌握的具体要求及质控督查评分标准。超声质控工作应在每年 2 次督查前，由医院各科室先自行检查， 觉察问题，准时改进。第四章 质量掌握原则、要点、标准及组织治理质量掌握原则：1、质量掌握的内容必需对全国三级医院具可操作性，并带动下级医院逐步向其靠拢。2、普查与抽查相互结合，抽查不应事前通知。3、超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。专业质控要点：质控中心对彩超设备彩色成像性能指标不合格、但其中黑/白超声性能合格的设备，做出“彩超降低至黑/白 B 超”的处理打算。超声随访：（1） 超声随访检查：少见疾病的患者；超声诊断后因各种缘由未能获得病理诊断报告的患者例如不能手术治疗；列入科研 工程的患者；术后或非手术治疗后的患者；临床认为需超声复查 的患者。（2） 资料的随访：病理检查的结论；手术治疗的觉察；重要的试验室检查结果；其他医学影像检查如 CT、磁共振、核素或心血管造影等的结果；科研工程涉及的资料；其他需要收集随 访的资料。超声随访结果和应用：超声随访资料应定期进展统计分析，以病理或手术等作为参照， 计算超声检查的病变定位诊断符合率和物理性质诊断符合率。合格的超声科室，超声定位诊断符合率及物理性质诊断符合率均应到达 95以上。对于误诊或漏诊的病例，应准时分析缘由。超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素肥胖、气体干扰、预备不充分、不能协作、病变位置特别、疾病所处不同阶段 等、设备因素仪器型号及性能不同，其图像质量和区分率有差 异、检查者因素超声结论依据国内外公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异等。此报告是影像检查结果， 请以病理诊断或临床最终诊断为准，与本次检查相关的医疗活动应充 分了解上述因素并与临床医生沟通。超声诊断设备性能临床评估1性能牢靠期：（1） 键盘功能全齐，能测距离、时间及速度。（2） 探头晶片导管不断。（3） 声像图放射聚拢调整、 DGC 调整、总增益调整、深度调整等均起应有作用。（4） 图像均匀；图像稳定，无分节、缺条、闪动。中等身材无胸肺疾病者左室心内膜能清楚显示心超仪。（5） 探头灵敏度正常： 34MHz 腹部超声在多数中等身材非脂肪肝中肝脏底面深部反面清楚，横膈间两层可作分别者。（6） 腹部彩色多普勒超声仪中在显示彩色时，二维超声图光点不变粗；低流速显示到达规定灵敏度指标至少 5mm/s；彩色流道无显著溢出。心脏彩色多普勒超声仪中中等身材无胸肺疾病者各心瓣膜 口部位血流信号显示良好，心腔内彩色充盈完整。（7） 多普勒流速曲线测低速时到达规定灵敏度。心脏彩色多普勒超声仪中多普勒曲线包络线清楚。最大流速测值±72m/s 以上。（8） 计量局测试指标合格。2. 性能下降、不稳定期3. 易发故障、衰变期4. 进入损坏期