农村户厕采集表（2021）.docx

农村户厕采集表（2021）一、基本信息 房屋所在地： 市 县（市、区） 乡（镇） 村 自然村（村民小组） 门牌号 户主姓名： 身份证： 家庭人口数： 联系电话： 屋主信息（单选项）身份类型：集体经济组织成员 非集体经济组织成员（ 外来人员 原有集体经济组织成员）户籍类型：乡村人口 城镇人口户主类型（单选项）一户一宅 一户多宅 一宅多户（是否共用厕所（厕具） 是否共用化粪池） 空挂户 空心户(必须上传附件或相关证明)失联户（填写文字说明_,必须上传房屋图片和相关证明）房屋状态（单选项）长期居住 偶尔居住 基本不住 厕所数量和类型_个厕所无厕所（0个厕所） 一户一厕（1个厕所） 一户多厕（2个及以上厕所） 厕所建造年份_年（无厕所、空心户、空挂户不需要填写建造年份和下面的内容）化粪池类型（单选项）旱厕 沼气池式 无格式（直排） 一格式 两格式 三格式 化粪池结构（单选项）已粉刷砖砌式(防水) 未粉刷砖砌式（未防水） 一体化预制式是否进入污水处理系统（是否） 污水处理后水排放是否达标（是否） 黑水灰水是否分流（单选项）是 否是否厕改 是 否改厕时间年资金来源自筹资金 元（非必填）政府补助现金补助 实物补助 工程补助 元（非必填）二、农村户厕问题摸排调查表是否有户厕问题是 否（一户多厕户、一宅多户、一户多宅至少有1个厕所不存在问题，能正常使用）问题情况不能使用 不能全年使用 厕所建设不规范，但能使用问题厕所类型旱厕 水冲厕所 导致厕所出现问题的原因（可多选）厕屋问题 ：厕屋（卫生间） 缺失 损坏厕具问题便器缺失 便器损坏 冲水设备缺失 冲水设备损坏 厕具产品质量问题粪池问题排气管（有无）化粪池（如三格、双瓮） 储粪池缺失 储粪池损坏 过粪管安装不规范 清掏口安装不规范（无清掏口 1个清掏口 2个清掏口） 口径过小（过粪管 清掏口） 粪池产品质量问题 化粪池被掩埋 其他问题_用水问题：对于水冲厕所没有上水 没有水压 水量不足 没有配备储水设施防冻问题在冬季厕所管道被冻住 冲水设备等被冻住粪污处理问题粪污清掏困难 渗漏或溢出 直排到开放环境或水体 污染环境 厕所粪污资源化利用途径不畅后期维护问题厕所维修缺乏服务支持其他问题三、农村户厕主观问题分析是否存在目标任务不合理，盲目赶进度、压任务是 否是否存在推进方式简单化，不尊重农民意愿强行推、简单把发厕具当成改户厕是 否是否存在不顾客观条件一种技术模式套到底，新技术新产品在大范围推开前未经过试验示范是 否是否存在产品和施工质量把控不严、改厕不到位不好用是 否是否存在管护机制不健全，设备坏了无人修、管道堵了无人通、粪污满了无人掏等问题是 否四、问题整改情况采集时是否完成整改是 否完成整改时间（已完成整改填写）年 月今年计划完成整改时间（未完成整改填写）年 月长期整改完成时间（未完成整改填写）年 月填报人：单位名称：职务：联系电话：户主签名