甘肃省医疗美容项目备案提交材料及核准凭证、主诊医师条件、备案提交材料、专业备案表、相关证明、个人承诺书（样本）.docx

附件：西11.甘肃省医疗美容项目备案提交材料及核准凭证（样本）画2.廿肃省医疗美容.主诊医师条件 胤3.甘肃省医疗美容主诊医师备案提交材料4.甘肃省医疗美容主诊医师专业备案表（样本）网5.执业医疗机构出具的相关证明（样本）.申请医师个人承诺书（样本）执业医疗机构出具的相关证明（样本）我单位XXX （医师资格证书编码：*，医师 执业证书 编码：*）, *年*月*日*年* 月*日，在*医院*科从事*工作，具有 年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/ 口腔科/中医/皮肤病）专 业临床工作经历，于*年*月*日-*年*月*日，在 *医院进行（医疗美容专业培训/进修）并经*考核 合格（或者： 于*年*月*日*年*月*日，在* 医院*科从事医疗美容临床工作*年）。特此证明。公章年 月 日附件6医师个人承诺书（样本）本人姓名XXX,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX,医师执 业证书编号xxxxxxxx,现申请办理美容主诊医师备案业务， 本人承诺所提交的材料真实有效，自申请备案之日起前2年 不是二级以上重大医疗事故负主要责任的第一责任人且没 有被卫生健康行政部门处以行政处罚的记录，如有虚假，愿 意承担相应责任。承诺人签名：XXX （签名）日期：XXXX年XX月XX日甘肃省医疗美容项目备案提交材料医疗美容服务机构负责办理医疗美容主诊医师备案事 项。提交材料中，纸质申请材料采用A4纸，手写材料应当字 迹工整、清晰，复印件均应复印清晰并加盖公章。1、医疗机构执业许可证正、副本复印件各1份；2、甘肃省医学会医学美学与美容外科分会出具的医疗 美容项目核准凭证。医疗美容项目核准凭证考核组长签名:考核人员签名:机构名称：考核内容得分硬件设施（35分）管理水平（25分）专业技术水平（40分）总分（100分）核准项目：备注：注：本表一式三份，一份提交卫生行政部门备案，一份组织考核机构存档，一份 医疗机构存档。核准单位盖章年 月 日甘肃省医疗美容主诊医师条件一、美容外科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以下 条件（一）有临床类别执业医师资格并执业注册，执业范围 为外科专业或眼耳鼻咽喉科专业；（二）执业注册（执业医师级别）后有美容外科或整形 外科等相关专业临床工作经历6年以上；（三）在三级甲等医院美容外科进修学习6个月以上并 考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以上;（四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事 故的负主要责任的第一责任人；（五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。二、美容皮肤科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以 下条件（一）有临床类别执业医师资格并执业注册，执业范围 为皮肤病与性病学专业；（二）执业注册（执业医师级别）后有皮肤病专业临床 工作经历3年以上；（三）在三级甲等医院美容皮肤科进修学习6个月以上 并考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以 上；（四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事 故的负主要责任的第一责任人；（五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。三、美容牙科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以下条件（一）有口腔类别执业医师资格并执业注册，执业范围 为口腔专业；（二）执业注册（执业医师级别）后有5年以上从事美 容牙科或口腔科专业临床工作经历；（三）在三级甲等医院美容牙科进修学习6个月以上并 考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以上;（四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事 故的负主要责任的第一责任人；（五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。四、美容中医科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以 下条件（一）具有中医类别执业医师资格并执业注册，执业范 围为中医专业或中西医结合专业；（二）执业注册（执业医师级别）后有3年以上从事中 医专业临床工作经历；（三）在三级甲等医院美容中医科进修学习6个月以上 并考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以 上；（四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事 故的负主要责任的第一责任人；（五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。甘肃省医疗美容主诊医师备案提交材料医疗美容服务机构负责办理医疗美容主诊医师备案事 项。提交材料中，纸质申请材料采用A4纸，手写材料应当字 迹工整、清晰，复印件均应复印清晰并加盖公章。.医疗美容主诊医师专业备案表2份（样表附后）；.医疗机构执业许可证副本复印件1份；3 .备案医师医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复 印件1份；4 .备案医师执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附 后）；5 .备案医师医师资格证书原件及复印件1份；6 .备案医师医师执业证书原件及复印件1份；7 .备案医师身份证原件及复印件1份；8 .备案医师近期二寸免冠正面半身照片2张；9 .医师个人承诺书（样件附后）；10 .备案医师授权委托书原件1份（非医师本人办理，需 提供）。受理编号：甘肃省医疗美容主诊医师专业备案表医疗机构名称：医疗机构联系人：医疗机构联系方式：甘肃省卫生健康委员会（贴照片）姓名性别手机号出生日期年 月 日专业技术职务 任职资格身份证号健康状况医师资格类别临床口 （外科口 皮肤科口 眼耳鼻咽喉科口）口腔口 中医口 中西医医师资格医师执业证证书编码书编码负责实施的美容 项目（勾选）美容外科口 美容牙科口 美容中医科口 美容皮肤科口何时何地因何种原 因受过何种处罚或 处分其他需要说明的问 题个 人 执 业 经 历起止时间执业机构执业范围注册机关注：同时申请多人可将本页复制使用。个人工作经历栏如不够，请自行另附页。医疗机构 承诺和意见承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。 如有虚假，愿意承担相应的法律责任。意见：（举例：同意/不同意*、丑*等*位医师进行医疗美容主诊医师专业备案）医疗机构（公章）：负责人（签字）：年 月 日行政部门 审核意见承办人：年 月 日