动火作业票模板范本.docx

动火作业票Al动火作业证样式动火安全作业证编号：DH202300301-1作业申请单位属地部门（车间）作业申请时间2023年3月1日/时/分作业内容使用电焊机焊接换热管漏点动火地点及部位某某装置四楼某某设备动火作业级别”二级.一级”特级动火方式动火人特种作业证件编号动火人特种作业证件编号作业单位作业实施单位作业负责人动火实施单位负责人采样分析采样分析时间月 日时分月 日时分月 日时分月 日时分采样部位分析结果代表性气体作业环境大气设备、容器、管线内部有毒气体分析结果判定合格；是否合格；是否合格；是否合格；是否分析人签字关联的其他特殊作业及其证号风险辨识结果动火作业实施时间自2023年3月1日10时30分至 2023年3月1日18时00分止（应和临时用电时间一致）序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件已清洗干净，蒸汽吹扫或水洗，置换合格，达到动 火条件是属地2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（0）块,未采取水封或 仅关闭阀门的方式代替盲板是属地3动火点周围及附近的孔洞、鲁井、地沟、水封设施、污井等已清除 易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行安全隔离。是属地4液氨罐区动火点同一防火堤和防护间距内未同时进行排污和取样 作业否（涉及罐区动火填"是"）属地5动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业是属地6动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10m氾围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆 等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业是属地7已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人是属地8用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位否（涉及特级动火填是）属地9配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求否（涉及一级和特级动火填“是）属地10高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员已佩戴必要的个体防护 装备否（涉及登高作业填"是并关联登高作业票）属地11在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施否属地12乙快气瓶直立放置，已采取防倾倒和防晒措施并安装防回火装置；乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10 m,两气瓶相互间距不 应小于5 m否（使用乙快时填"是）作业单位13现场配备灭火器（2）台、灭火毯（0）块、消防蒸汽带或消防水带（0 ）根。是作业单位14电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地是作业单位15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区是属地16其他安全措施：无编制人：属地安全交底人属地部门现场作业负责人接受交底人作业人、监护人、作业负责人、辅助人员、班组长监护人属地持监护证人员作业负责人意见：动火作业部门负责人签字： 年 月 日时分动火点所在部门（车间）意见：属地车间管理人员签字：年 月 日时分安全管理部门意见： 安全管理人员签字： 年月 日时分动火审批人意见：属地部门（车间）负责人一级动火和特级动火参照附录1签字：年月 日时分动火前，岗位当班班长验票情况：字：年 月 日时分完工收见：签字： 年 月 日时分