(4)--胃十二指肠疾病外科学基本理论与实践.docx

医学院教 案教案首页章节第三十七章胃十二指肠疾病讲授内容胃十二指肠疾病 Disorders of Stomach and Duodenum课时安排4学时教学目的L熟悉胃十二指肠溃疡的发病机理及临床表现特点；2,掌握其手术适应症；3 .熟悉其手术方法及手术并发症；4 .熟悉其主要手术并发症的诊断及治疗原则；5 .熟悉胃癌的临床表现及诊断治疗原则。教学重点胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方法及手术并发症。幻灯片讲授位2、多见于40-60岁3、男：女二3： 1二、病因1、内在因素：遗传、血型、体质、种 族等2、外在因素：理化生物（熏制食物、HP）3、慢性胃病：息肉、溃疡、慢性萎缩 性胃炎三、病理1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、 不论淋巴结是否转移2、进展期胃癌：Borrman分型一结节、局限溃疡、浸 润溃疡、弥漫浸润四、组织学分类1、腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒 细胞）2、腺鳞3、鳞状细胞癌4、未分化癌5、未分化类癌五、胃癌转移途径1、直接蔓延2、淋巴转移：16组淋巴结3、血行转移：肝、肺、骨、脑4、腹腔种植理解的基础上记忆理解幻灯显示举例讲述讲述目前治疗前沿 方法六、临床病理分期七、临床表现：早期无特异性，重者一并发症表现，晚 期一上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结早 期无特异性，重者一并发症表现，晚期 一上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大、 全身消耗辅助检查：胃镜活检、钢餐、CEA、 0B八、早期诊断：1、40岁，近期有消化道症状或症状改 变2、胃癌前期病变应定期系统检查3、综合应用检查手段：X铁餐、胃镜+ 活检、胃液细胞学九、手术治疗：1、根治原则：按癌肿位置整块切除胃 全部或大部及大小网膜和局属淋巴结， 重建消化道2、切除范围离肿瘤边缘至少5cm3、切除淋巴结范围：分3站、4种术式4、近端胃大部分切除应切除食管下段 3-4cm远端胃大切应切除十二指肠第一 段 3-4cm十、综合治疗：1 、 全身治疗：化疗 （5-Fu、MMC、ADM）、生物免疫治 疗、中医中药等2、局部治疗：放疗、腹腔灌注、动脉 介入总结总结学过的内容20分钟利用图示协助理解。让学生更 加灵活理 解教学难点胃十二指肠溃疡手术方式的选择及术后并发症的诊断及治疗。教学举要多媒体教学课件演示与课堂讲授有机结合，穿插典型病例介绍。教具准备讲授法讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。教学参考 资料1、外科学（第七版）吴在德主编，人民卫生出版社出版教学后记1 .结合临床举例可使学生专心听讲，增强吸引力，培养学生的外科学学习兴趣。2 .联系已学过的知识，激发学生的认同感；3 .基本概念讲透，指出特点。4 .理论联系实际，学以致用。教学过程教师活动教学内容学生活动备注第一节解剖生理概要幻灯片讲述胃的血管，淋巴、神经胃的生理：运提问15分钟动、分泌 十二指肠的解剖、生理回顾解剖知识1、十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约25cm,分四部：上部（球部）、降部、水平部、升部利用解剖2、分泌碱性肠液，G细胞分泌胃泌素图片，协助理解第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗10分钟一、病因：1、胃酸过高讲述生理2、胃黏膜屏障受损：如某些药物回忆理解解剖和生理以利于3、HP4、其它因素：精神神经因素、体质、 某些疾病如胃泌素瘤等二、十二指肠溃疡的外科治疗临床特点：1、见于任何年龄，尤为3 0岁左右男 性后面知识的掌 握。15分钟提问式增 加学生学 习的积极 性幻灯片讲授2、饥饿痛、夜间痛、进食缓解3、烧灼痛、钝痛，常伴返酸、暧气4、查体：压痛点在脐部偏右上方5、钢餐、内镜检查多可明确外科适应症：1、发生严重并发症：出血、穿孔、瘢 痕狭窄性幽门梗阻2、严格内科治疗无效的顽固性溃疡术 式：胃大部切除术（胃远端2/3- 3/4）毕I式：残胃与十二指肠吻合毕n式：残胃与近端空肠吻合 迷走神 经切断术高选择性三、胃溃疡的外科治疗临床特点：理解的基础上10分钟例举病例幻灯展示图片资料1、发病年龄在40-50岁之间，男性较多2、胃痛无规律，多为进食后疼痛3、查体：压痛点在脐部偏左4、体重减轻、贫血、症状加重应注意 恶5根餐胃镜检查记忆幻灯显示举例讲述外科适应证：较宽1、内科治疗经久不愈或愈后复发2、年龄45岁3、巨大（3.0cm）恶变4、并发症：梗阻、出血、穿孔等5、复合溃疡手术方式：1、首选Billroth I式胃大部切除术2、高位溃疡者可作旷置式胃大部切除 术3、如癌变按胃癌根治术四、胃十二指肠急性穿孔病因病理：多为幽门附近的胃或十二指 肠前壁穿孔一化学性腹膜炎一细菌性 腹膜炎（大肠杆菌多）一感染中毒性休 克临床特点：1、长时间溃疡病史2、诱发因素：饱食、刺激性食物、劳 累3、突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散， 面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细 速4、查体：板状腹、寂静腹、全腹压痛、 反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音 （+ ）5、辅助检查：气腹（80%）、WBC t、 腹穿可抽到渗出液诊断和鉴别诊断：1、诊断：病史+临床表现（症状体征） +检查（KUB、腹穿）2、鉴别诊断：急性胰腺炎、急性阑尾理解的基础上记忆15分钟30分钟非手术治疗：1、适应证：年龄小、病史短、症状轻、 穿孔小、空腹、时间短、一般情况好2、治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗 炎、针刺10分钟利用图示协助理解。10分钟3、观察：6-8h症状体征无好转或加重, 应手术手术治疗：1、单纯穿孔修补术2、胃大部分切除术：出血、梗阻史、<12h、腹腔炎症、水肿轻五、胃十二指肠溃疡大出血病因：1、溃疡侵蚀基底血管破裂2、多数病人可自止，约30%可再出血临床表现：1、黑便及呕血2、失血表现:头晕、眼花、心慌-400ml3、休克表现一800ml4、辅助检查：急性失血表现、急诊胃 镜鉴别诊断：其他上消化道大出血1、食道静脉曲张破裂出血2、胆道出 血3、胃癌出血4、应急性溃疡等手 术适应证：1、出血量大，短期内出现休克 2、短期（68h）输血600-900ml无好 转3、短期内反复出血4、正在进行溃疡药物治疗5、年龄60 岁6、出血同时存在梗阻、穿孔 手术方 式：1、胃大部切除术15分钟2、溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结 扎3、迷走神经切断+引流术/胃窦切除 术六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻病理：1、痉挛性2、水肿性3、瘢痕性（需手术）幽门梗阻一胃内容物滞留一呕吐一低 氯低钾碱中毒例举病例 幻灯展示图片资 料。临床表现：1、呕吐2、查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、 振水音3、X线车贝餐：6h尚有25%存留处理原则：1、纠正代谢紊乱和营养不良2、禁食、胃肠减压及温盐水洗胃3、术式：胃大部切除、胃空肠吻合+幻灯显示举例讲述迷切（老年人）4、术前准备：术前lw胃肠减压、温盐 水洗胃、纠正水、电解质紊乱胃大部切除术术后并发症一、术后胃出血：1、原因：术后24h内，止血不彻底；术 后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死、术后 10-20天，吻合口缝线处感染2、治疗：禁食、止血、输液（大多数） 保守无效、失血性休克一再次手术二、十二指肠残端瘦：1、原因：残端包埋不好，血运差；近 端空肠有梗阻一一内压增高2、临床表 现:术后3-6天，突发上腹痛+腹膜炎3、 治疗：术后1-2天，残端缝合+十二指肠 内引流术后3-6天破裂行充分引流术术后引流 管持续负压吸引抗感染，纠正水、电解 质平衡紊乱，静脉营养三、胃肠吻合口破裂或屡：1、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力 过大、低蛋白血症，组织水肿而愈合能 力差2、治疗：早期发现：立即手术修补晚期局部引流+胃肠减压或造瘦营养 支持+抗炎后期经久不愈需再次手术四、术后梗阻：1、输入段梗阻（毕n多见）：A、急性完全性（扭曲、过长，过短、 成角）一上腹剧痛、频繁呕吐、吐后不理解的基础上 记忆30分钟利用图示 协助理解。缓、不含胆汁一手术解除梗阻例举病例 幻灯展示图片资 料。B、慢性不完全性（过长或过短）一进 食15-30min,上腹胀痛、喷射呕吐、含 胆汁f手术解除梗阻2、吻合口梗阻：机械性（吻合口小、 内翻过多）进食后上腹胀痛、呕吐为食物、不含胆 汁手术解除梗阻3、输出段梗阻：机械性（粘连、压迫）进食后上腹胀痛、呕吐为食物、胆汁 上 消化道造影若不能自行解除需手术结合实例分析五、胃排空障碍：胃排空障碍（流质 改半流时）一残胃张力差、吻合口水肿、 输出段肠麻痹（非机械性因素、动力不 足）一禁食、胃肠减压、胃动力药、补 液、激素、忌手术六、倾倒综合征（进食10-20min）：1、病因：高渗食物入空肠一大量细胞 外液入肠腔一循环血量；肠管膨胀一5- 羟色胺释放一肠蠕动2、治疗：少食多餐，勿食甜、热食物，进 餐后平卧5-7min极少数2年以上未愈者手术七、低血糖综合征（进食2-4h）：1、病因：食物快速进入空肠一葡萄糖 吸收t 一血糖t 一胰岛素分泌t2、治疗同倾倒综合征幻灯显示举例讲述结合实例分析八、碱性反流性胃炎：1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+ 进食加重+制酸无效；胆汁性呕吐；体 重!2、治疗：严重者Roux-y吻合改道 九、 吻合口溃疡（空肠侧，术后2年）：1、病因：胃切除不够、输入段过长、 溃疡旷置未切除胃窦黏膜（近端空肠耐 酸力减弱）2、治疗：迷走神经切断+切除溃疡十、营养性并发症：1、营养不足2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性）3、 腹泻与脂肪泻4、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松）H残胃癌：良性病变手术后5年迷走神经切断术后并发症1、溃疡复发率高：3-10%2、胃潴留：术后胃无张力所致（高选 迷切）3、吞咽困难：食道纤维化和粘连所致4、胃小弯坏死（见于高选迷切）5、腹泻：胃肠道功能紊乱第三节胃癌一、概况1、胃癌占消化道肿瘤第1位、全身第3理解的基础上记忆20分钟