临床尿酸性肾结石、急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、慢性肾脏病合并 HUA等痛风性肾病、CKD合并高尿酸血症疾病用药治疗.docx

临床尿酸性肾结石、急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、慢性肾脏病合并HUA等痛风性肾病、CKD合并高尿酸血症疾病用药治疗尿酸血症（HUA）与痛风临床较常见，HUA是正常喋吟饮食下非 同日2次空腹血尿酸水平420 umol/L,由尿酸生成过多/排泄减少 所引起，其水平受性别、年龄、种族、环境、饮食习惯、遗传、药物 等影响。HUA升高可引起痛风，还与肾脏等疾病的发生发展有关，HUA时 尿酸盐晶体沉积在肾脏可直接致痛风性肾病，也是CKD的独立危险 因素，同时肾脏疾病可影响尿酸的排泄而致继发性HUA, HUA又可引 起肾脏疾病加重。HUA与痛风可分期为无症状HUA期、痛风性关节炎急性发作期、 痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风关节炎期、痛风性肾病期（包括 尿酸性肾石病、急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病）。尿酸性肾结石尿酸结石约占泌尿系结石的5. 1%,与尿液中尿酸溶解度下降和 过饱和有关。尿酸性肾结石与高尿酸尿或低尿pH值（常低于6.0） 有关，成分常见为无水尿酸、一水尿酸钠、尿酸钱、二水尿酸，常表 现为腰痛、血尿，急性梗阻时可致急性肾损伤，可见发热、无尿、少 尿、血肌酎升高、肾积水等，慢性梗阻可致肾积水、肾实质萎缩甚至 发展至终末期肾病。尿酸性肾结石治疗主要是药物治疗、体外冲击波碎石（ESWL）等。预防用药碱化尿液是预防尿酸结石形成的首要措施，可选用碱化尿液药物 枸椽酸钾、枸椽酸钠、碳酸氢钠等，使尿液pH值至6. 2-6. 80尿酸排泄正常的尿酸结石，降尿酸药物别喋醇对预防结石复发无 明显作用，不建议为结石预防的一线用药。合并HUA或高尿酸尿症 的尿酸结石可选用降尿酸药物别喋醇或非布司他为辅助预防用药。治疗用药抑制尿酸生成药物推荐别喋醇口服100 mg/次、2-3次/d,可降 尿酸，减少尿酸盐在肾脏的沉着。碱化尿液药物如枸檬酸钾、枸檬酸氢钾钠、枸椽酸钠、碳酸氢钠, 推荐将尿pH值维持在6. 2-6.8,以增加尿中尿酸溶解度。枸檬酸钾 推荐2-3 g/次、2-3次/d。枸檬酸钾缓释片推荐2. 16 g/次、3次 /d。枸檬酸氢钾钠推荐早、午饭后各服用2.5 g,晚饭后服5 g,使 尿pH达6. 2-6. 8O高钾血症可选用枸檬酸钠、碳酸氢钠。枸檬酸钠 推荐剂量为3 g/次、4次/d。碳酸氢钠推荐口服起始剂量为 0. 5-2. 0 g/次、1-4 次/d。慢性肾衰竭eGFR<30 mL/（min -1. 73m2） > 急性肾损伤者禁用枸檬酸盐制剂。保持24 h尿量>2500 mLo急性尿酸性肾病多见于肿瘤溶解综合征（TLS）,是短时间内大量的细胞破坏后 而释放出大量的尿酸，引起血尿酸显著升高（900 uinol/L）、尿酸 盐晶体析出、阻塞肾小管集合管，所致的少尿或无尿性急性肾损伤， 可见肾小管变性与坏死、肾间质水肿，伴部分肾小管萎缩、肾间质纤 维化，肾小球呈缺血状态或无明显病变，可引起尿路梗阻如出现少尿 或无尿、腰痛。通常可逆，可预防。高危者需补液，必要时可使用神利尿剂，心 肾功能允许下保持尿量>100 mL/ho降尿酸药物可选用别喋醇、非布 司他、重组尿酸酶，可根据治疗前尿酸水平、发生TLS的风险选用。 治疗前血尿酸480 umol/L、肾功能无严重受损且发生TLS风险为 中低度者可选用别喋醇；治疗前基线尿酸显著升高的中高危者可考虑 选用重组尿酸酶。非布司他谨慎用于不宜或不能使用重组尿酸酶、别 喋醇者。必要时肾脏替代治疗。慢性尿酸盐肾病慢性尿酸盐肾病为持续HUA尿酸钠晶体沉积、损伤肾组织，以 髓质为重，肾小球无特异性病变，长期HUA致肾小管功能障碍如低 比重尿、夜尿增多、小分子蛋白尿，晚期可引起肾小球滤过率下降、 慢性肾衰竭。慢性尿酸盐肾病首先开始非药物治疗，疗效不佳时可根据尿酸水 平及合并症开始用药。肾功能损害（2G2期）、尿酸性肾石症若血 尿酸超过480 u mol/L开始降尿酸治疗，目标值360 n mol/Lo合并 严重痛风（如痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风频繁发作（22次/ 年）需更严格控制血尿酸水平，目标值300 pmol/L,但不建议降 至180 u mol/Lo可选用降尿酸药物、碱化尿液药物，并建议多饮水。别喋醇通过 肾脏排泄，G5期者禁用。非布司他通过肾脏和肠道双通道排泄，肾 脏的保护作用更佳，可用于CKD3期者。苯漠马隆禁用于eGFR20 ml , min-1 , （1. 73m2） -1 者。慢性肾脏病合并HUA推荐对慢性肾脏病（CKD）者的无症状HUA进行治疗。痛风急性 发作用药、预防痛风急性发作用药、降尿酸药物可根据原发病、肾功 能情况、并发症选用。CKD （G4-5期）的痛风急性发作不宜选用NSAIDs,可选用糖皮 质激素，也可根据eGFR情况酌情选用低剂量秋水仙碱。CKD降尿酸用药可延缓其进展，可选用抑制尿酸生成药物、促尿 酸排泄药物。eGFR<30 ml - min-1 (1. 73 m2) -1时降尿酸药物优 选非布司他，CKD 4-5期推荐起始剂量为20 mg/d,不超过40 mg/do 另心票醇 eGFR 1559mL/(min 1.73m2)者推荐 50-100 mg/d, eGFR<15 mL/ (min 1. 73m2)者禁用。苯澳马隆 eGFR 20-60 mL/ (min 1. 73 m2)者推荐 50 mg/d, eGFR<20 ml min-1 (1.73 m2) -1 者禁用。为防止CKD降尿酸用药时诱发痛风急性发作，需同时预防性使 用秋水仙碱，eGFR<10 ml/min或透析者禁用，可考虑短期使用小剂 量糖皮质激素。