乳腺癌HER2检测指南(2023年版)概要解读.docx

105】乳腺癌 HER2 检测指南(2023 版)概要2023-09-01四川病理来源：中华病理学杂志正确检测和评定乳腺癌的HER2 蛋白表达和基因扩增状态对乳腺癌的临床治疗和预后推断至关重要。HER2 检测结果不仅涉及患者是否适合针对HER2 的靶向治疗，并且对内分泌治疗、化疗方案的选择及预后评估起指导作用。乳腺癌HER2 检测指南(2023 版)结合我国实际状况，在乳腺癌HER2 检测指南(2023 版)的根底上，补充相关领域的内容和观点。现摘选其检测方法局部如下。一、检测方法推举承受免疫组织化学(IHC)法检测HER2 受体蛋白的表达水平，应用原位杂交(in situ hybridization，ISH)法检测HER2 基因扩增水平。ISH 包括荧光ISH ( fluorescence insitu hybridization，FISH)和亮视野 ISH。常用的亮视野 ISH 方法有显色ISH(chromogenic in situ hybridization，CISH)和银增加ISH(silverenhanced in situ hybridization，SISH)。本指南推举IHC 与 ISH 相结合的检测策略。二、检测时机及临床病理联系全部乳腺原发性浸润癌都应进展HER2 检测。只要能猎取肿瘤组织，对复发灶或转移灶也应当进展HER2 检测。如HER2 检测结果为不确定，则应使用另一种检测方法进展检测，或对该患者的其他样本进展检测。加强临床病理沟通有助于对HER2 检测结果的正确诠释和对HER2 靶向治疗疗效的客观评价。临床医师和病理医师均需留意HER2 检测结果是否与组织病理学特征相符，如组织学分级为1 级的浸润癌通常为HER2 阴性，包括浸润性导管癌、经典型浸润性小叶癌、小管癌、黏液癌、筛状癌、腺样囊性癌等。如检测结果为阳性，则视为检测结果与组织病理学特征不符合，需要核实诊断或重检测。三、HER2 检测流程乳腺癌标本一般可先经IHC 检测。IHC 3+为 HER2 阳性，IHC 0 和 1+为HER2 阴性。IHC 2+为HER2 不确定病例，需进一步应用ISH 的方法进展HER2 基因扩增状态检测，也可以选取不同的组织块重检测或送条件更好的试验室进展检测。四、组织标本的制备1. 标本类型：(1)手术切除标本；(2)粗针穿刺活检标本；(3)麦默通活检标本。2. 标本固定：全部乳腺癌标本离体后都应尽快固定(1 h 内)。固定时应将标本每隔 510 mm 切开，并可在组织间嵌入纱布或滤纸等物。固定液量与所浸泡组织的比例应足够。固定时间以 672 h 为宜。3. 固定液类型：4中性(磷酸缓冲)甲醛固定液。4. 组织切片：(1)未染色的切片置于室温不宜超过6 周，以防抗原丧失。(2)用于 IHC 染色者切片厚度以 35m 为宜，ISH 法以 45m 为宜。(3)完成检测的切片，IHC 和亮视野 ISH 可按常规长期保存，FISH 结果应马上照相存档并于一 20保存，建议至少保存 3 个月备查。(4)各种检测方法均应有HE 染色切片作为比照。五、染色要求与结果判读建议使用我国食品药品监视治理总局认证的检测试剂盒，对自行组配的检测系统则必 须经过严格的内、外部质量把握，建立完善的试验室标准操作程序(SOP)，并与权威机构批 准的检测试剂盒进展比对，以保证检测结果的牢靠性。(一) IHC1. 观看程序：应先在低倍镜下观看整张切片，推断染色是否满足及是否存在HER2 表达的异质性。正常乳腺上皮不应消灭强的细胞膜着色。只评定浸润癌的着色状况，导管原位癌的着色不能作为评定对象。观看细胞膜着色的浸润癌细胞的比例及着色强度，假设消灭细胞质或细胞核着色提示IHC 染色效果不抱负或组织处理不佳，建议调整染色条件或更换组织后再行染色。判读时应避开组织边缘及组织处理不佳(如明显挤压)的癌组织。2. 结果判读及留意事项：结果判读标准(按每张切片计；图1，2)：0：无染色或10 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；1+：>10的浸润癌细胞呈现不完整的、 微弱的细胞膜染色；2+：有两种状况，第一种为>10的浸润癌细胞呈现不完整和或弱至 中等强度的细胞膜染色，其次种为10的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色；3+：>10的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色。对于2+的病例，应当用ISH 做进一步检测，也可以选取不同的组织块重检测或送条件更好的中心试验室进展检测。当消灭以下状况时HER2 状态为无法判读(indeterminate)，包括标本处理不当、严峻的组织挤压或边缘效应、检测失败等。应在报告中注明HER2 状态无法判读的可能缘由，并建议再次猎取样本进展HER2 检测。在乳腺浸润性微乳头状癌和局部有分泌现象的乳腺癌中，有时浸润癌细胞的细胞膜已呈很深的棕褐色，但却并未呈闭环状完整着色，存在确定程度的不连续性和连续胜， 此时至少应视为HER2 2+，并需要行ISH 检测进一步明确HER2 状态。建议在HER2 IHC 检测报告中包括如下内容：患者信息(包括姓名、性别、年龄、门诊住院号)、送检医师姓 名、送检日期、标本信息(包括病理号和蜡块号)、标本部位和类型、抗体信息(克隆号生产 商)、检测方法、是否使用图像分析、比照设置状况、样本量是否适合评估、判读结果(O、 1+、2+、3+)、检测结论(如阳性、不确定、阴性、无法判读)。3. 质量把握：包括抗体的选择、抗原修复方法、染色及其他相关试验室技术，均应严格按SOP 进展。IHC 自动染色系统更易到达标准化，但也应进展严格的比对试验和程序优化，且需要对机器进展定期维护。IHC 染色须设立比照，以不同染色程度的组织芯片作为比照为最正确。被检测切片中癌旁正常乳腺上皮细胞是很好的阴性内比照。利用计算机图像分析有利于推断的准确性和可重复性，但必需经过病理医师确认其结果，且设备使用前必需进展校验。(二) FISHFISH 技术通过荧光标记的DNA 探针与细胞核内的DNA 靶序列杂交。在荧光显微镜下观看并分析细胞核内杂交于DNA靶序列的探针信号，以获得细胞核内染色体(或染色体片段) 上基因状态的信息。目前进展HER2 基因状态检测的探针多为同时含有HER2 基因和该基因所在的第 17 号染色体着丝粒(CEPl7)序列的双探针，也可承受仅含有HER2 基因的单探针。1. 观看程序：应在低倍镜下观看整张FISH 切片，初步推断检测质量以及是否存在HER2 扩增的异质性。要求至少找到2 个浸润癌区域，计数至少 20 个浸润癌细胞。也可以参照 IHC 切片先确定可能存在扩增的浸润癌区域，然后于100 倍物镜下通过特异通道滤光片观看HER2 和CEP17 信号，并进展信号计数和比值计算。2. 结果判读及留意事项：应选择细胞核大小全都、核的边界完整、二脒基苯基吲哚(DAPI)染色均一、细胞核无重叠、信号清楚的细胞。随机计数至少20 个浸润癌细胞核中的双色信号。在观看信号时，应依据状况随时调整显微镜的焦距，准确观看位于细胞核不同平 面上的信号以免遗漏。判读标准(图 35)：双探针ISH：(1) 当 HER2CEP17 比值2.0 时，为HER2 阳性；HER2CEP17 比值<2.0，但平均 HER2 拷贝数细胞6.0 时也为HER2 阳性。扩增细胞应均质、连续，且占浸润癌的 10 以上。需要留意的是对于HER2CEP17 比值2.0，但平均HER2 拷贝数细胞<4.0 的病例是否应当视为ISH 阳性目前尚存确定争议。建议对这局部病例在报告中加以备注，提示目前的生疏争议，建议临床医师参考IHC 检测结果并与患者进展必要的沟通。(2) HER2CEPl7 比值<2.0 且平均HER2 拷贝数细胞<2.0 时为HER2 阴性。(3) HER2CEP17 比值<2.0 且平均HER2 拷贝数细胞<6.0，但 i>4.0 时为HER2 ISH结果不确定。单探针1SH：肿瘤细胞平均HEt2 拷贝数细胞<40 为无扩增；肿瘤细胞平均HER2 拷贝数细胞6.0 为扩增。扩增细胞应均质、连续，且占浸润癌的 10以上。平均HER 拷贝数细胞在 46 之间为不确定。假设众多HER2 信号连接成簇时可不计数， 直接视为基因扩增。对于 ISH 结果不确定的病例需要再计算20 个细胞核中的信号或由另外一位分析者重计数。如仍为临界值，则应行IHC 检测(假设FISH 前未行)，也可以选取不同的组织块重检测。建议在 HER2 FISH 检测报告中包括如下内容：患者信息(包括姓名、性别、年龄、门诊住院号)、送检医师姓名、送检日期、标本信息(包括病理号和蜡块号)、标本部位和类型、探针信息、检测方法、是否使用图像分析、比照设置状况、样本量是否适合评估、判读结果(包括评估的细胞数量、平均HER2 拷贝数细胞、平均CEPl7 拷贝数 细胞、平均 HER2 拷贝数平均CEPl7 拷贝数的比值)、检测结论(如阳性、不确定、阴性、无法判读)。3. 质量把握：(1)内比照：使用上述同时含有 HER2 基因和CEPl7 序列的混合探针时，组织中75的细胞核显示出双色信号时视为杂交成功，并且双色信号互为比照，癌与非癌细胞互为比照。消灭以下状况时应视为 FISH 检测失败，包括：比照样本未消灭预期结果；浸润癌病灶太小，难以观看到两个浸润癌区域并计数；可计数信号的细胞<75；>10 的荧光信号位于细胞核外；细胞核构造难以区分；有强的自发荧光。(2)外比照：应选 择FISH 阳性和阴性的标本片(或承受厂家供给的比照片)作为外比照，且杂交染色结果与预期相符。(3)如有可能，建议设置低扩增比照。4. 关于第 17 号染色体数目：FISH 双探针检测中参与CEPl7 探针的目的是为了在检测 HER2 基因的同时检测第 17 号染色体数目，从而将第 17 号染色体的非整倍体和单纯的HER2 基因扩增，尤其是低水平的扩增区分开。但近年来的争论显示整条第17 号染色体的多体罕见，CEP17 的多体并不能代表整条第 17 号染色体多体。局部乳腺癌中第17 号染色体存在HER2 基因和着丝粒的共同扩增。越来越多的学者认为，与HER2CEPl7 比值相比，HER2 拷贝数对于HER2 基因扩增的推断更为重要。因此在HER2 FISH 检测结果中除报告HER2CEPl7 比值外，还应分别报告HER2 拷贝数和CEPl7 的数值。5. 关于HER2 基因的异质性：浸润性乳腺癌中HER2 表达或扩增可存在异质性。虽然 HER2 基因异质性的临床意义目前仍不明确，但它可导致IHC 与 ISH 检测、原发灶与转移灶、穿刺标本与手术切除标本的检测结果不全都。在ISH 计数之前，应观看整张切片或使用 IHC 确定可能存在HER2 扩增的区域。需要强调的是，即使存在异质性，但只要扩增细胞连续、均质，且占浸润癌 10以上，就应明确报告为ISH 阳性。可补充报告不同细胞群(>10)的计数值(包括计数的细胞总数、HER2 拷贝数、CEPl7 数值、HER2CEPl7 比值)，并报告扩增细胞群占全部浸润癌细胞的比例。(三) SISHSISH 中目前运用最广泛的是双色银染ISH(dualcolorinsitu hybridization，DISH)。在此检测中通过二硝基苯(DNP)标记的探针检测HER2，并利用银染ISH DNP 染色液进展显色。用地高辛标记探针检测 CEPl7，承受地高辛红染显色液。DISH 可在光镜下观看结果， 其中HER2 在肿瘤细胞的细胞核中表现为黑色信号，CEPl7 为红色信号。也可承受仅针对HER7基因的单探针SISH。1，观看程序：结合HE 染色，选定含有浸润性乳腺癌的靶区进展观看。选定区域内的大局部细胞需同时显示黑色和红色信号，且这些信号没有被非特异性背景染色掩盖。计数至 少20 个浸润癌细胞。在 4 倍物镜下扫描整张切片，观看是否存在 HER2 表达的异质性以及标本质量。然后于高倍镜(40 倍或 60 倍物镜)下观看结果并进展信号计数和比值计算。2结果判读(图 46)：(1)应选择细胞核大小全都、核的边界完整、细胞核无重叠、红色和黑色两种信号清楚的细胞。随机计数至少 20 个浸润癌细胞核中的双色信号。(2)当存在HER2 信号簇时，可依据单个拷贝大小估量拷贝数。判读标准：参见FISH，假设最终结果为不确定，则需要再计算20 个细胞核中的信号或由另外一位分析者重计数。如结果仍为不确定，则应行IHC 检测(假设SISH 前未行)，也可以选取不同的组织块重检测。报告格式可参照FISH 检测。图 2AD 浸润性乳腺癌 HER2 免疫组织化学染色结果中倍放大；2A 示 HER2 0，2B 示 HER2 l+， 2c 示 HER2 2+，2D 示 HER2 3+图 3A。B 浸润性乳腺癌 HER2 双探针荧光原位杂交(FISH)检测结果，3A 示 FISH 阳性，3B 示FISH 阴性FISH 高倍放大图 6A，B 浸润性乳腺癌HER2 双色银染原位杂交(DISH) 检测结果，6A 示 DISH 阳性，6B 示 DISH 阴性 DISH 高倍放大图 7A，B 浸润性乳腺癌 HER2 品色原位杂交(CISH)检测结果，7A 示 CISH 阳性，7B 示 CISH 阴性 CISH 高倍放大3质量把握：(1) 内比照：可以乳腺组织中的正常细胞(如成纤维细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞、正常乳腺上皮细胞)的HER2 信号和CEPl7 信号作为内比照。消灭以下状况时应视为检测失败， 包括：比照未消灭预期结果；难以观看到至少两个浸润癌区域并计数；缺乏红色染色或黑色染色；斑点伪影干扰计数；严峻消化过度或细胞核中空泡干扰计数；非特异性背景染色强，干扰计数。(2) 外比照：建议在每次染色过程中都参与阳性和阴性比照，以用于确认试剂质量和仪器功能。(四) CISH在 CISH 检测中多使用地高辛标记的探针，在石蜡切片上进展ISH 反响，再用鼠抗地高辛一抗体和辣根过氧化物酶一抗鼠抗体进展免疫结合，二氨基联苯胺显色后，在一般显微镜亮视野下观看HER2 基因信号。也有关于双探针CISH 的报道。CISH 检测可以同时显示基因状态与组织形态学，且检测切片可长期保存。1观看程序：结合HE 染色，选定含有浸润性乳腺癌的靶区进展观看，区域内的大局部细胞需有棕色信号，且这些信号没有被非特异性背景染色掩盖。计数至少20 个浸润癌细胞。在低倍镜下观看整张切片，确定标本质量及是否存在HER2 扩增的异质性。然后于高倍镜(40 倍或 60 倍物镜)下进展信号计数。2结果判读(图 4，5，7)：(1) 应选择细胞核大小全都、核的边界完整、细胞核无重叠、信号清楚的细胞。随机计数至少 20 个浸润癌细胞核中的HER2 信号。(2) 判读标准：参照 FISH。假设最终肿瘤细胞平均 HER2 拷贝数细胞<4.0 为无扩增； 肿瘤细胞平均HER2 拷贝数细胞6.0为扩增。平均 HER 拷贝数细胞在 46 之间为不确定。假设最终结果为不确定，则需要再计算20 个细胞核中的信号或由另外一位分析者重计数。如结果仍为不确定，则应行IHC 检测(假设CISH 前未行)，也可以选取不同的组织块重检测。报告格式可参照FISH 检测。3质量把握：(1) 内比照：可以乳腺组织中的正常细胞(如成纤维细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞、正常乳腺上皮细胞)的HER2 信号作为内比照。消灭以下状况时应视为检测失败，包括：比照未消灭预期结果；难以观看到至少两个浸润癌区域并计数；缺乏细胞核内的棕色信号；严峻消化过度或细胞核中空泡干扰计数；非特异性背景染色强，干扰计数。(2) 外比照：建议在每次染色过程中都参与阳性和阴性比照(可承受厂家供给的质控比照片)，以用于确认试剂质量和仪器功能。读书的好处1、行万里路，读万卷书。2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。3、读书破万卷，下笔如有神。4、我所学到的任何有价值的学问都是由自学中得来的。达尔文5、少壮不努力，老大徒哀痛。6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。颜真卿7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。8、读书要三到：心到、眼到、口到9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。10、一日无书，百事荒废。陈寿11、书是人类进步的阶梯。12、一日不读口生，一日不写手生。13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。高尔基14、书到用时方恨少、事非经过不知难。陆游15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈歌德16、读一切好书，就是和很多高尚的人谈话。笛卡儿17、学习永久不晚。高尔基18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。刘向19、学而不思则惘，思而不学则殆。孔子20、读书给人以欢快、给人以荣耀、给人以才能。培根