中国科大附一院安徽省立医院院内影像拍摄备案申请表.docx

中国科大附一院（安徽省立医院）院内影像拍摄备案申请表拍摄单位拍摄时间负责人姓名联系电话拍摄主题拟拍摄日期拍摄涉及 院内科室拍摄时长拍摄用途拟刊播时 间及媒体具体拍摄方 案（如填不下，请另附件）院外联系 拍摄单位 及部门联系人联系 电话院内联系 拍摄科室联系人联系电话是否需要进 入病区或手 术室拍摄摄制组48 小时核酸报 告和流调情 况（此内容根据医院防疫要求，实时动态调整）备注（拍摄内容不可用于商业用途）科主任意见（科行政主任意见，盖科室章）联系单位意 见（盖联系单位章）填表时间： 年 月 日注：联系拍摄是指围绕某主题，牵头来我院进行视频、照片拍摄的院外相关单位和院内牵头科室（部门）。