公共场所卫生许可证申请书法律劳动法_办公文档-事务文书.pdf

公共场所卫生许可证申请书 类别:申请单位：_（公章）申请日期：_ 长顺县卫生和计划生育局制 法人及法人代表单位地址职工人数电话应体检人数邮政编码固定资产万元使用面积竣工验收认可证书原卫生许可证号申请许可项目申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实合法符合国家有关规范标准和规定如有不资料审查意见监督员签名年月日资料审核人签名现场审核意见现场审核人签名年月日卫生监督机构意见卫生行政部门意见负责人签名负责人签名年月日年月日卫生行政部门审批许可项目发证日期及编号发证日期年月日编号证字第号中性笔或钢笔文字要求简练清楚不得有涂改现象空格处以无字填写申请许可项目填写申请生产经营范围和种类呈报申请书时必须提交下列材料请在所提供资料前的内打单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件职工名单申请单位 经济性质 单位负责人 法人及法人代表 单位地址 电话 职工人数 应体检人数 XX 邮政 编码 固定资产（万元）使用面积 竣工验收认可证书 原卫生许可证号 申请许可项目：申请单位保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和 规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人/负责人（签字）法人及法人代表单位地址职工人数电话应体检人数邮政编码固定资产万元使用面积竣工验收认可证书原卫生许可证号申请许可项目申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实合法符合国家有关规范标准和规定如有不资料审查意见监督员签名年月日资料审核人签名现场审核意见现场审核人签名年月日卫生监督机构意见卫生行政部门意见负责人签名负责人签名年月日年月日卫生行政部门审批许可项目发证日期及编号发证日期年月日编号证字第号中性笔或钢笔文字要求简练清楚不得有涂改现象空格处以无字填写申请许可项目填写申请生产经营范围和种类呈报申请书时必须提交下列材料请在所提供资料前的内打单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件职工名单受理日期：年 月 日 监督员签名：-资料审查意见：资料审核人签名：-年 月 日 现场审核意见：现场审核人签名：年 月 日 卫生监督机构意见：负责人签名：年 月 日 卫生行政部门意见：负责人签名：年 月 日 卫生行政部门审批许可项目：（公章）年 月 日 发证日期及编号 发证日期：年 月 日 编号：证字（）第 号 有效期限：年 月曰至 年 月曰 法人及法人代表单位地址职工人数电话应体检人数邮政编码固定资产万元使用面积竣工验收认可证书原卫生许可证号申请许可项目申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实合法符合国家有关规范标准和规定如有不资料审查意见监督员签名年月日资料审核人签名现场审核意见现场审核人签名年月日卫生监督机构意见卫生行政部门意见负责人签名负责人签名年月日年月日卫生行政部门审批许可项目发证日期及编号发证日期年月日编号证字第号中性笔或钢笔文字要求简练清楚不得有涂改现象空格处以无字填写申请许可项目填写申请生产经营范围和种类呈报申请书时必须提交下列材料请在所提供资料前的内打单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件职工名单填写说明 1、本申请书由申请人填写后交市行政服务中心卫生局窗口。2、填写时要用中性笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处 以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请书时，必须提交下列材料（请在所提供资料前的内打“V”）:1、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件；2、职工名单；3、从业人员健康查体合格证明复印件、从业人员卫生知识培训合格证明；4、房屋产权证明或租赁证明复印件；5、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）6、卫生管理组织及制度；7、基础卫生设施情况；8、经营场所平面图和位置图；9、公共场所卫生质量检测报告；10、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；（1）建设项目设计卫生审查认可书；（2）建设项目竣工卫生验收认可书；11、其它材料：5、本申请书一式二份 法人及法人代表单位地址职工人数电话应体检人数邮政编码固定资产万元使用面积竣工验收认可证书原卫生许可证号申请许可项目申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实合法符合国家有关规范标准和规定如有不资料审查意见监督员签名年月日资料审核人签名现场审核意见现场审核人签名年月日卫生监督机构意见卫生行政部门意见负责人签名负责人签名年月日年月日卫生行政部门审批许可项目发证日期及编号发证日期年月日编号证字第号中性笔或钢笔文字要求简练清楚不得有涂改现象空格处以无字填写申请许可项目填写申请生产经营范围和种类呈报申请书时必须提交下列材料请在所提供资料前的内打单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件职工名单