呼吸机参数设置医学心理学重症医学_医学心理学-重症医学.pdf
呼吸机参数设置 一、呼吸机参数的设置和调节 1、呼吸频率:8-18次/分，一般为12次/分。COPD及ARDS者例外。2、潮气 量:8-15ml/kg体重，根据临床及血气分析结果适当调整。3、吸/呼比:一般将吸 气时间定在1,吸/呼比以1:2-2.5为宜，限制性疾病为1:1-1.5,心功能不全为 1:1.5,ARDS则以1.5-2:1为宜眦时为反比呼吸，以呼气时间定为1)。4、吸气流速(Flow):成人一般为30-70ml/min。安静、入睡时可降低流速；发 热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。5吸入氧浓度(Fi02):长时间吸氧一般不超过50%-60%o 6、触发灵敬度的调节:通常为0.098-0.294kPa(l-3cmH20),根据病人自主吸气 力量大小调整。流量触发者为3-6L/mino 7、吸气暂停时间：一般为0-0.6s,不超过Is。8、PEEP 的调节:当 Fi0260%,Pa02 同步间歇指 令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SINIV):属于辅助通 气方式，呼吸机管道中有持续气流，(可自主呼吸)若干次自主呼吸后给一次正圧通 气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率chengren-般小于10次/分，儿童为正 常频率的1/21/10 2 5.呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard):主要用于气道早期萎陷和 慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。6.深呼吸或叹息(sigh)7.压力支持(pressure support):自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每 次呼吸时压力均能达到预定峰压值。8.气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP):除了 调节 CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3、4倍。CPAP正常值一般 4、12cm水柱，特殊悄况下可达13厘米水柱。(呼气压4厘米水柱)。五、呼吸机与人体的连接：情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。果适当调整吸呼比一般将吸气时间定在吸呼比以为宜限制性疾病为心功能不全为则以为宜眦时为反比呼吸以呼气时间定为吸气流速成人一般为安静入睡时可降低流速发热烦躁抽搐等情况时要提高流速吸入氧浓度长时间吸氧一般不超应加临床上常用值为很少超过报警参数的调节不同的呼吸机报警参数不同根据既要安全乂要安静的原则调节压力报警主要用于对病人气道压力的监测一般情况下高压限设定在正常气道高压峰压低压下限设定在能保持吸气的最低压力平为准或报警一般以所应用或水平为准二呼吸机各种报警的意义和处理气道高压原因病人气道不通畅呼吸对抗气管插管过深插入右支气气管气管套管滑入皮下人机对抗咳嗽肺顺应性低肺水肿肺纤维化限制性通气障碍腹胀气胸纵隔气六、呼吸机工作参数的调节：四大参数:潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频 率、吸呼比）。-1.潮气量:潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10、15毫升/公斤，往往是生理潮气量的广2 倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调 节。2.吸呼频率:接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年 长儿2030次/分，chengrenl620次/分。潮气量讪乎吸频率二每分通气量 3.吸呼比:一般1:1.52,阻塞性通气障碍可调至1:3或更长的呼气时间，限 制性通气障碍可调至1:1。4.压力:一般指气道峰压（PIP）,当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为 10、20厘米水柱，肺部病变轻度:2025厘米水柱；中度:25、30亳米水柱;重度:30厘 米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较 上述压力低5厘米水柱。-.PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况的，当严重 换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP,一般在4、10厘米水柱，病悄严 重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（Fi02大于0.6）时，如动 脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80 毫米汞柱。PEEP每增加或减少广2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影 响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可 从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好）6.流速:至少需每分种通气量的两倍，一般410升/分钟。果适当调整吸呼比一般将吸气时间定在吸呼比以为宜限制性疾病为心功能不全为则以为宜眦时为反比呼吸以呼气时间定为吸气流速成人一般为安静入睡时可降低流速发热烦躁抽搐等情况时要提高流速吸入氧浓度长时间吸氧一般不超应加临床上常用值为很少超过报警参数的调节不同的呼吸机报警参数不同根据既要安全乂要安静的原则调节压力报警主要用于对病人气道压力的监测一般情况下高压限设定在正常气道高压峰压低压下限设定在能保持吸气的最低压力平为准或报警一般以所应用或水平为准二呼吸机各种报警的意义和处理气道高压原因病人气道不通畅呼吸对抗气管插管过深插入右支气气管气管套管滑入皮下人机对抗咳嗽肺顺应性低肺水肿肺纤维化限制性通气障碍腹胀气胸纵隔气七、根据血气分析进一步调节:首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位 置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法：1.PaO2过低时：(1)提高吸氧浓度(2)增加PEEP值(3)如通气不足可增加每分钟 通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高时:(1)降低吸氧浓度(2)逐渐降低PEEP值。3.P&C02过高时：(1)增加呼吸频率(2)增加潮气量:定容型可直接调节，定压型 加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4.P&C02过低时：(1)减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长 呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。(2)减小潮气量:定容 型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。八、湿化问题:加温湿化:效果最好，罐中水温5070摄氏度，标准管长1.25 米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸镭水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注:特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法:成年人每2040分钟滴入 0.45和.9盐水2毫升，或以4、6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童 每2030分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工 鼻。略。九、吸氧浓度(Fi02):一般机器氧浓度从2ri00%可调。既要纠正低氧血症，乂 要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6,如超过0.6时间应小于24小时。目标：以 最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱(8.OKpa)。如给氧后紫绡不能缓解 可加用PEEPo复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。十、设定报警范围:气道压力上下限报警(一般为设定值上下30%)、气源压力报 警、其他报警。果适当调整吸呼比一般将吸气时间定在吸呼比以为宜限制性疾病为心功能不全为则以为宜眦时为反比呼吸以呼气时间定为吸气流速成人一般为安静入睡时可降低流速发热烦躁抽搐等情况时要提高流速吸入氧浓度长时间吸氧一般不超应加临床上常用值为很少超过报警参数的调节不同的呼吸机报警参数不同根据既要安全乂要安静的原则调节压力报警主要用于对病人气道压力的监测一般情况下高压限设定在正常气道高压峰压低压下限设定在能保持吸气的最低压力平为准或报警一般以所应用或水平为准二呼吸机各种报警的意义和处理气道高压原因病人气道不通畅呼吸对抗气管插管过深插入右支气气管气管套管滑入皮下人机对抗咳嗽肺顺应性低肺水肿肺纤维化限制性通气障碍腹胀气胸纵隔气十一、意外问题:呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气 管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故 障。十二、常见合并症:压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损 伤。十三、呼吸机的撤离:逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至3、4厘米水柱，将 IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP 或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼 吸与咳嗽有力，呑咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出 呼吸机的参数设置 一、呼吸机的潮气量的设置 4 潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置 的LI标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。chengren潮气量一般为 5,15ml/kg,8,12m,/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素:胸肺 顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤 的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过 程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35,40cmH20。对于压力 控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻 力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于&12ml/kgo二、呼吸机机械通气频率 的设置 设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢 率、动脉血二氧化碳分压LI标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于chengren,机械通气频率可设置到&20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定 较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气13,30分钟后，应根据动脉血氧 分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的 设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源果适当调整吸呼比一般将吸气时间定在吸呼比以为宜限制性疾病为心功能不全为则以为宜眦时为反比呼吸以呼气时间定为吸气流速成人一般为安静入睡时可降低流速发热烦躁抽搐等情况时要提高流速吸入氧浓度长时间吸氧一般不超应加临床上常用值为很少超过报警参数的调节不同的呼吸机报警参数不同根据既要安全乂要安静的原则调节压力报警主要用于对病人气道压力的监测一般情况下高压限设定在正常气道高压峰压低压下限设定在能保持吸气的最低压力平为准或报警一般以所应用或水平为准二呼吸机各种报警的意义和处理气道高压原因病人气道不通畅呼吸对抗气管插管过深插入右支气气管气管套管滑入皮下人机对抗咳嗽肺顺应性低肺水肿肺纤维化限制性通气障碍腹胀气胸纵隔气性呼气末正压。一旦产生内源性呼 气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。三、呼吸机吸气流率的设置 许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的设置应注意以下问题：1（容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人 吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40,100升/分钟。由于吸气流 率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。2（压力控制通气时，吸气峰值流率是山预设压力水平和病人吸气力量共同决定 的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。四、呼吸机吸呼比的设置 机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。1（存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配 合，以保证两者同步。一般吸气需要0.&1.2秒，吸呼比为1?2,1?1.5。2（对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压 力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3（吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，其至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。五、呼吸机气流模式的设置果适当调整吸呼比一般将吸气时间定在吸呼比以为宜限制性疾病为心功能不全为则以为宜眦时为反比呼吸以呼气时间定为吸气流速成人一般为安静入睡时可降低流速发热烦躁抽搐等情况时要提高流速吸入氧浓度长时间吸氧一般不超应加临床上常用值为很少超过报警参数的调节不同的呼吸机报警参数不同根据既要安全乂要安静的原则调节压力报警主要用于对病人气道压力的监测一般情况下高压限设定在正常气道高压峰压低压下限设定在能保持吸气的最低压力平为准或报警一般以所应用或水平为准二呼吸机各种报警的意义和处理气道高压原因病人气道不通畅呼吸对抗气管插管过深插入右支气气管气管套管滑入皮下人机对抗咳嗽肺顺应性低肺水肿肺纤维化限制性通气障碍腹胀气胸纵隔气许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、加速气 流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控 制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控 制通气中，有关气流模式比较的研究较少，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响 均是类似的。当然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。不同气 流模式对患者的影响，应进一步深人研究和观察。六、呼吸机吸入氧浓度的设置 机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的LI标水平、呼 气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧 中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于50,60,o但是，在吸人氧浓度的选择 上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损 伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压 的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度,8&,90,。七、呼吸机触发灵墩度的设置 II询，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。III于呼吸机和人工气 道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敬感的水 平上。一般情况下，压力触发的触发灵敬度设置在-0.5,-1.5cmH20,而流量触发的 灵敏度设置在1,3升/分。根据初步的临床研究，与压力触发相比，采用流量触发 能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。值得注意的是，触发灵敬度设置 过于敬感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适。八、呼吸机呼气末正压的设置 应用呼气末正压(PEEP)的主要LI的是增加肺容积、提高平均气道圧力、改善氧 合。另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的 吸气触发功。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负 荷降低。呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送 的呼气末正压水平，临床上应用较为困果适当调整吸呼比一般将吸气时间定在吸呼比以为宜限制性疾病为心功能不全为则以为宜眦时为反比呼吸以呼气时间定为吸气流速成人一般为安静入睡时可降低流速发热烦躁抽搐等情况时要提高流速吸入氧浓度长时间吸氧一般不超应加临床上常用值为很少超过报警参数的调节不同的呼吸机报警参数不同根据既要安全乂要安静的原则调节压力报警主要用于对病人气道压力的监测一般情况下高压限设定在正常气道高压峰压低压下限设定在能保持吸气的最低压力平为准或报警一般以所应用或水平为准二呼吸机各种报警的意义和处理气道高压原因病人气道不通畅呼吸对抗气管插管过深插入右支气气管气管套管滑入皮下人机对抗咳嗽肺顺应性低肺水肿肺纤维化限制性通气障碍腹胀气胸纵隔气难。对于ARDS患者，呼气末正压水平的选 择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及LI标水平、氧输送水平等因素 综合考虑。肺力学监测（压力-容积环）的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般 认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的 压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3,5cmH20的呼气末 正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。九、呼吸机气道压力的监测和报警设置 呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本LI的是监测肺泡内压力。常见的测 压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力的 差异就可能越大。当病人吸气触发时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡 压力依次降低，而当呼吸机送气时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压 力依次升高。只有当气流流率为零时，各个部位的压力才相同。900C呼吸机的测 压部位在呼吸机内，而Newport和Drag呼吸机的测压部位在Y管。6 呼吸机对气道压力的监测包括：1（峰值压力峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时，峰值 压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性 和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相 同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气 道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期 为达到预设压力水平;呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平 1,3cmH20o果适当调整吸呼比一般将吸气时间定在吸呼比以为宜限制性疾病为心功能不全为则以为宜眦时为反比呼吸以呼气时间定为吸气流速成人一般为安静入睡时可降低流速发热烦躁抽搐等情况时要提高流速吸入氧浓度长时间吸氧一般不超应加临床上常用值为很少超过报警参数的调节不同的呼吸机报警参数不同根据既要安全乂要安静的原则调节压力报警主要用于对病人气道压力的监测一般情况下高压限设定在正常气道高压峰压低压下限设定在能保持吸气的最低压力平为准或报警一般以所应用或水平为准二呼吸机各种报警的意义和处理气道高压原因病人气道不通畅呼吸对抗气管插管过深插入右支气气管气管套管滑入皮下人机对抗咳嗽肺顺应性低肺水肿肺纤维化限制性通气障碍腹胀气胸纵隔气2（平台压力平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时 的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气 流流率为象则预设压力即为平台压力。3（平均压力平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压 力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。4（呼气末压力呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正 压。当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压 力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内 压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与 内源性呼气末正压有关。值得临床医师注意。-7 果适当调整吸呼比一般将吸气时间定在吸呼比以为宜限制性疾病为心功能不全为则以为宜眦时为反比呼吸以呼气时间定为吸气流速成人一般为安静入睡时可降低流速发热烦躁抽搐等情况时要提高流速吸入氧浓度长时间吸氧一般不超应加临床上常用值为很少超过报警参数的调节不同的呼吸机报警参数不同根据既要安全乂要安静的原则调节压力报警主要用于对病人气道压力的监测一般情况下高压限设定在正常气道高压峰压低压下限设定在能保持吸气的最低压力平为准或报警一般以所应用或水平为准二呼吸机各种报警的意义和处理气道高压原因病人气道不通畅呼吸对抗气管插管过深插入右支气气管气管套管滑入皮下人机对抗咳嗽肺顺应性低肺水肿肺纤维化限制性通气障碍腹胀气胸纵隔气
