山西省重大建设工程场地地震安全性评价结果技术审查申请表.docx

山西省重大建设工程场地地震安全性评价结果技术审查申请表编号:项目名称申请单位名称地址联系人联系电话 电子邮箱建设工程 概况项目类型口核工程 口水利水电工程 口房屋建筑工程 口城市基础设施工程 口油气储运工程 口公路工 程铁路工程 口化学工业建（构）筑物口水运工程 口其它建设规模进展状况规划口可研口设计其他建设单位评价单位材料清单1 .山西省重大建设工程场地地震安全性评价结果技术审查申请表2份;2 .地震安全性评价工作委托文件或技术咨询合同复印件；3 .建设项目工程场地地震安全性评价报告；4 .场地勘察报告；5 .实验测试报告主要工作 内容口地震动参数确定口地震地质灾害评价 口活动断裂探测 地震小区划口地震地质调查口钻孔联合剖面探测 口浅层地震勘探 口电法探测地球化学探测口其它申请单位 意见（示例）我单位（受XX委托）按照相关要求完成了地震安全性评 价，提交材料的全部内容和数据均真实可靠，同意送山西省地震局进行 成果技术审查。申请单位（单位印章）：年 月日受理意见受理单位（单位印章）：年 月日备注注：此表一式两份，一份反馈申请单位，一份省地震局留存; 省地震局震害防御处联系方式：，