卫生监督机构基本情况调查表.docx

卫生监督机构基本情况调查表单位全称：通讯地址：邮政编码：值班电话：传真：投诉举报电话： 打击非法行医投诉举报电话：是否为独立卫生监督机构：是（）否（）,独立时间：年月餐饮职能人员划转时间：年月，划转编制数（）人，划转人员数（）人机构性质行政级别编制人员数在岗人员数学历构成硕士及以上人,本科人,大专人，中专及以下人职级构成（参公管理）正处（含调研员）人，副处（含调研员）人，正科（含主任科员）人，副科（含副主任科员）人,科员人，科员以下人,工勤人职称构成公管理）领导班子成员人，中层干部人高级职称人,中级职称人,初级职称人,无职称人年龄构成25岁以下人,26-35岁人，36-45岁人，46-55岁人,56岁以上人2013年度经 费来源机构经费性质：（1全额拨款，2差额拨款，3自收自支）财政拨款（万元），收入 （1有，2无）。如有收入，2013年度收入（万元）请列出具体收入项目：2013年度经 费支出人员经费（万元），公用经费（万元），业务费（万元），建设和发展费（万元）房屋现状房屋所有权 （1单位产权，2临时借用，3租用）房屋建筑面积（平方米），其中：办公用房面积（平方米）、辅助用房面积（平方米）、后勤保障用房面积（平方米）执法取证工 具现场执法手持执法终端（PDA、智能手机）个，便携式打印机台，照相机台，摄像机台，录音笔支办公设备台式计算机台，笔记本电脑台，传真机台，复印机台，打印机 台，扫描仪台，碎纸机台，投影仪台，速印机台执法交通工 具越野车辆，面包车（七座及以上）辆，微型面包车辆，轿车辆，现场快速检测车辆，摩托车辆现场快速检 测设备装备1、环境卫生和学校卫生监督快速检测仪器设备数量台，请具体列出仪器设备名称：单位（公章）:领导签字：填表人签字：填表日期：年 月 日2、传染病、各类医疗卫生机构卫生监督快速检测设备数量台，请具体列出仪器设备名称：3、健康相关产品卫生监督快速检测设备数量台，请具体列出仪器设备名称：4、职业健康监护快速检测设备数量台，请具体列出仪器设备名称：5、放射防护快速检测设备数量台，监督员个人防护用品套。请具体列出放射防护快速检测仪器设备名称：卫生监督信 息网络平台专用机房（1有，2无），交换机台，防病毒软件套，互联网线路带宽速度M,现场执法无线网个，现场执法无线网线路速度Mo其它设备（请具体列出）：注：1、有独立的机构代码和独立法人代表即为独立卫生监督机构；2、编制人员数以当地编制主管部门批准的人员数为准；3、涉及经费数额，请在小数点后保留两位有效数字；4、房屋分类请参照卫生监督机构建设指导意见（卫监督发200576号）中的分类, 其中后勤保障用房指的是公共配套设施；5、统计数据截至2013年12月31日。