小学基线调查表.docx

、小学基线调查表编号口口口尊敬的校长：您好！为了给将来工作提供基础资料和对比，我们很高兴邀请您为我们提供您所在学校 当前建设情况的信息。该资料不计入任何考评等，请您放心、如实和客观的填写。谢谢您的 支持和配合。问卷共分3种题型，单选题、多选题和填空题。单选题，请在所选一项前标号上打“ V二多选题，请在所选多项前标号上打“ J”。填空题，请在“”上直接填写想要填写的内容。再次感谢！ 调查地点：市 区 街道 居委会（村） 一、学校基本信息101名称102校址10 3负责人104联系电话105电子邮箱106经费来源及筹资渠道107类别108性质109学校是否可以上互联网？可以不可以如果可以，接入方式为：110学校是否建有局域网是否111教职工构成人数（人）教职工总人数编内编外教师行政管理医疗相关人员（如校医）后勤人员其他人员2F03学校垃圾清理工作有无专（兼）人负责？有，且固定有，但经常变动没有2F04学校有无垃圾清理工作检查督导制度？有，且按制度执行有，但没执行没有2F05学校有无专（兼）人负责垃圾清理工作的检查督导？有，且固定有，但经常变动没有2F06垃圾中转站的类型？封闭式露天式两种类型均有2F07垃圾箱多长时间清理一次？ 2F08学校垃圾的处理方式如何？（如被垃圾车转运走）2F09垃圾中转站多长时间处理一次？2F10学校范围内，公共场合（如操场、道路等）由谁清扫？老师学生专门清洁工其他人G饮用水 2Goi学校有无饮用水卫生管理制度，实行如何？没有该制度没有没有有，且按制度实行有，但没执行2G02学校饮用水卫生有无专（兼）人负责？有，且固定有，但经常变动2G03学校有无饮用水卫生工作检查督导制度？有，且按制度执行有，但没执行2G04学校有无专（兼）人负责饮用水卫生工作的检查督导？有，且固定有，但经常变动没有2G05学校提供饮用水的类型？自来水供应自来水是否经过消毒：是不是水厂提供的自来水是否定期检测：是不是天然水（高山水或井水）桶装水；如是，桶装水来源是否为持有卫生许可证的厂家生产？是 不是二次供水；如是，水箱是否定期清理？是 不是饮水机学校不提供学生自备其他2G06如果是自取水源，学校管理方式是？（非自取水源，可不填） 2G07如果是自取水源，水源是否定期检测？（非自取水源，可不填）是；如是，检测部门是不是2G08学校是否提供开水是否如提供开水，是否收费是 否2G09饮用水供水器皿是否定期清洗、消毒？定期清洗、消毒；如有，有无清洗、消毒记录？有 无没有2G10如果是地下水/自流泉水，在取水点30米范围内，是否有以下污染源？（可多选）渗水厕所渗水坑粪坑垃圾堆废渣堆2Gli如是地面取水点，在周围100米范围内，是否有以下污染源？（可多选）垃圾粪便废渣生活污水工业废水其他有害物质请将本校从2011年5月至今每月的自来水消耗量填入下表:全校水龙头总数：5月6月7月8月9月10月11月12月消耗量 （吨）三、学校相关卫生工作机制A晨检、午检3A01学校有无学生晨检制度？有没有3A02学校有无学生2010年晨检记录？有没有3A03在平常时，晨检如何进行？（请详细说明）3A04在传染病（比如手足口病）流行期间，晨检如何进行？（请详细说明）3A05学校有无学生午检制度？有没有3A06学校有无学生2010年午检记录？有没有3A07在平常时，午检如何进行？（请详细说明）3A08在传染病（比如手足口病）流行期间，午检如何进行？（请详细说明）3A09学校有无晨午检工作检查督导制度？有，且按制度执行有，但没执行没有3A10学校有无专（兼）人负责晨、午检工作的检查督导？有，且固定有，但经常变动没有B因病缺课登记制度3B01学校有无学生因病缺课登记制度？有没有3B02学校有无学生2010年因病缺课登记记录？有没有3B03在平常时，因病缺课登记如何进行？（请详细说明）3B04在传染病（比如手足口病）流行期间，因病缺课登记如何进行？（请详细说明）3B05学校是否对因病缺课的学生进行确认和追踪？有；如有，如何确认和追踪？（请详细说明）没有3B06学校有无因病缺课登记工作检查督导制度？有，且按制度执行有，但没执行没有3B07学校有无专（兼）人负因病缺课登记工作的检查督导？有，且固定有，但经常变动没有C学校与基层卫生院的联系3C01学校是否配有医疗室？有；如有，有名医务工作人员。请详细说明医务工作人员的情况？ 没有3C02学校是否有学生健康检查及健康档案管理制度?有没有3C03学校是否与基层卫生院联系？有没有3C04有无新生入学预防接种证查验制度？有没有3C05学生是否定期体检？是；如是，有无2010年学生体检记录？有 没有体检单位是不是3C06学生体检频次 次/年3C07学校平均与基层卫生院的联系频次为： 次/周3C08学校通过什么方式与基层卫生院联系？ 3C09学校与基层卫生院联系的内容有哪些？ D突发公共卫生事件相关情况3D01学校有无突发公共卫生事件应急管理组织？有；如有，是否有专人负责？有 没有没有3D02学校是否有突发公共卫生事件应急预案？有没有3D03学校有无突发公共卫生事件登记报告制度？有没有3D04如果突发公共卫生事件，学校应该怎样做？（请详细说明）3D05在过去两年时间里，是否发生过突发公共卫生事件？发生过没有如发生过，请简要说明该事件（包括时间、地点、疾病名称、患病人数等）E健康宣教3E01学校是否开设健康教育课？有；如有，每周有 学时没有如有开设，健康教育课的内容主要是什么？ 如有开设，讲授健康教育课的人是谁？（请详细说明）3E02学校是否开设有健康教育宣传栏？有没有如有，健康教育宣传栏的内容主要是什么？30岁及以下31-45岁及以下46-60 岁60岁以上112教师构成男性女性高级一级:级三级30岁及以下31-45岁及以下46-60 岁60岁以上研究生及以上学历本科学历中专学历中专以下学历113学生总数 住校学生总数114学校总面积 亩115学校日常运行经费来源主要有哪些？116学校基本建设（主要指教学楼、学生宿舍、食堂等）经费来源主要有哪些?117学校在2008年、2009年两年里对硬件设施的总投入分别是元， 元118学校目前急需的基本建设项目有哪些？119 2010年纳入政府预算或教育专项的基本建设项目有哪些?二、学校当前软硬件建设A教学楼2A01教室使用总面积 m22A02教室学生人均占有面积 m22A03教室建设经费主要来源是2A04教室通风、采光情况良一般差2A05教室卫生是否有专人负责？有没有2A06教室卫生由谁做？学生 老师专门清洁人员其它人2A07在平常情况下，教室定期消毒情况。一直如此有时如此 从未如此如消毒，使用消毒剂类型是：消毒频次是：次/周2A08在传染病（比如手足口病）流行期间，教室定期消毒情况。一直如此有时如此从未如此如消毒，使用消毒剂类型是：消毒频次是：次/周2A09在平常情况下，教室采用湿式清扫。一直如此有时如此从未如此2A10在传染病（比如手足口病）流行期间，教室采用湿式清扫。一直如此有时如此从未如此2Ali教学楼是否设置卫生间并正常使用？有，正常使用 有，没有使用 没有2A12教学楼卫生间的位置？楼内楼外2A13教学楼卫生间的数量 间2A14教学楼卫生间有无洗手设施？有没有2A15教学楼卫生间的清洁有无专人负责？有没有2A16教学楼卫生间的冲洗方式？1-2次/天3-5次/天5次以上每天 即用即冲2A17在传染病（比如手足口病）流行期间，教学楼卫生间是否有特别措施？有；如有，是没有2A18学校有没有教学卫生管理制度，实行如何？有，且按制度实行 有，但没执行没有该制度2A19学校教室卫生有无专门的人负责？有，且固定有，但经常变动没有2A20学校有无教室卫生状况检查督导制度？ #有，且按制度执行 有，但没执行没有2A21学校有无教室专人负责卫生状况的检查督导？ #有，且固定有，但经常变动没有2A21教学楼内水龙头数量？ B学生宿舍（如学校里没有学生住宿，这一部分可不填，但请在后面“口”打“ J”） 2B01学生宿舍总面积 m22B02学生宿舍数量 间2B03学生宿舍平均面积 m22B04学生宿舍平均床位 个2B05 一间宿舍平均学生数 人2B06学生宿舍人均占有面积 m22B07学生宿舍建设经费主要来源2B08学校有无宿舍卫生管理制度，实行如何?有，且按制度实行 有，但没执行没有该制度2B09学校宿舍卫生有无专（兼）人负责？有，且固定有，但经常变动 没有2B10学校有无宿舍卫生状况检查督导制度？有，且按制度执行 有，但没执行没有2B11学校有无专人负责宿舍卫生状况的检查督导？有，且固定有，但经常变动 没有2B12学生宿舍清洁、通风和采光情况良 一般 差2B13学生宿舍是否实行1床位1人：是 不是；如不是，最多是 人1床位2B14学生宿舍中，1床位1人的学生有 人,占总住宿学生的%1床位2人的学生有 人,占总住宿学生的%1床位3人的学生有 人，占总住宿学生的%2B15在不是1床位1人的宿舍，学生是否共用被褥？共用 不共用2B16学生是否有共用毛巾的情况？共用不共用2B17学生是否有共用盆的情况？共用不共用2B18学生宿舍卫生由谁做？学生 老师 专门清洁人员其它人2B19在平常情况下，学生宿舍定期消毒情况。一直如此有时如此从未如此2B20在传染病（比如手足口病）流行期间，学生宿舍定期消毒情况。一直如此有时如此从未如此2B21在平常情况下，学生宿舍采用湿式清扫。一直如此有时如此从未如此2B22在传染病（比如手足口病）流行期间，学生宿舍采用湿式清扫。一直如此有时如此从未如此2B23学生宿舍有否设置盥洗室并正常使用？有，正常使用 有，没有使用没有2B24学生宿舍内用水方式？自来水人工接水其它2B25学生宿舍是否设置卫生间并正常使用？有，正常使用 有，没有使用没有2B26学生宿舍卫生间的位置？楼内楼外2B27学生宿舍卫生间的数量 间2B28学生宿舍卫生间一间平均蹲位有多少？个2B29学生宿舍卫生间有无洗手处？有没有2B30学生宿舍卫生间水龙头数量？ 2B31学生宿舍卫生间的清洁有无专人负责？有没有2B32学生宿舍卫生间的冲洗方式？2次/天3-5次/天5次以上每天即用即冲2B33在传染病（比如手足口病）流行期间，教学楼卫生间是否有特别措施？有；如有，是没有2B34学生宿舍内是否有洗浴场所，并正常使用？有，正常使用 有，没有使用 没有2B35学生宿舍内洗浴场所有无热水供应？有；如有，方式是：管道供应；人工接水；其它没有2B36学生宿舍有无设置防鼠设施？有；如有，请全部写出没有2B37学生宿舍有无防嶂螂措施？有；如有，请全部写出 没有2B38学生宿舍有无防蚊措施？有；如有，请全部写出 没有2B39学生宿舍有无防蝇措施？有；如有，请全部写出 没有C体育设施2C01体育设施有否数量操场（带跑道）乒乓球台篮球场足球场室内体育馆体育器械2C02体育设施经费主要来源是2c03学生平均参加体育活动的时间是： 小时/周2c04学生参加体育活动的方式是（比如老师带领等）D学生食堂2D01学生食堂总面积 m2,其中学生就餐面积 m22D02学校有无食品卫生管理制度，实行如何？没有该制度有，且按制度实行有，但没执行2D03学校食堂卫生有无专（兼）人负责？有，且固定有，但经常变动没有2D04学校有无食堂卫生状况检查督导制度？有，且按制度执行 有，但没执行没有2D05学校有无专（兼）人负责食堂卫生状况的检查督导？有，且固定有，但经常变动没有2D06学校食堂、副食店持证情况？（可多选）卫生许可证健康证培训证2D07食堂食品原料采购是否索证（销售商卫生许可证，产品批检合格证）？有没有2D08食堂食品验收是否有专（兼）人负责？有没有2D09食堂可正常使用的冰箱（柜）有 台；消毒柜有 台。2D10食堂有无防鼠设施？有；如有，请全部写出 没有2D11食堂有无防嶂螂措施？有；如有，请全部写出 没有2D12食堂有无防蚊措施？有；如有，请全部写出 没有2D13食堂有无防蝇措施？有；如有，请全部写出 没有2D14食堂有无防食物霉变的措施有；如有，请全部写出 没有2D15食堂食品来源是否正规，可经查验？ 2D16食堂内事物在加工过程中是否有标准化操作流程？有没有2D17食堂操作间布局是否合理？合理不合理2D18食物在加工过程中是否遵守以下原则？生熟分开遵守没有冷热分开遵守没有吃用分开遵守没有红白分开遵守没有2D19操作间中，垃圾桶是否都有盖？都有部分没有全部没有2D20器皿是否经过消毒？一直如此有时如此从不如此如有消毒，如何做？（请说明，包括频次，消毒过程等） 2D21是否有专门的消毒柜存放操作间所用器皿？有没有2D22操作间是否定期清洁，消毒？一直如此有时如此从不如此如有消毒，如何做？（请说明，包括频次，消毒过程等） 2D23是否留存饭菜样品？一直如此有事如此从不如此如有，每样饭菜每次留存 克；留存时间为 天。2D24有无专库存储食品？有没有2D25食堂物品是否分类存放？一直如此有时如此从不如此2D26食品存储仓库有无防潮措施？有；如有，请全部写出没有2D27学生就餐方式有哪些？食堂内就餐带出就餐两者都有2D28食堂是否建有水池供学生餐前洗手？有；如有，有几处？ 水龙头数量多少？ 没有2D29学生所用餐具如何保管？ 2D30学生所用餐具如何清洁、消毒?E公共厕所 2E01学校总共多少所公共厕所（除去宿舍厕所和教室厕所）所。2E02学校有无厕所卫生管理制度，实行如何？没有该制度没有没有有，且按制度实行有，但没执行2E03学校厕所卫生有无专（兼）人负责？有，且固定有，但经常变动2E04学校有无厕所卫生状况检查督导制度？有，且按制度执行有，但没执行2E05学校有无专（兼）人负责厕所卫生状况的检查督导？有，且固定有，但经常变动 没有2E06厕所是否建有洗手设施？有没有如有，水龙头数量？ 2E07厕所是否采用湿式清扫？有没有2E08厕所由谁来清扫？老师学生专门的清洁工其他人2E09厕所冲洗情况？即用即冲定时冲洗；如此，每天 次2E10厕所是否有灭蝇蛆措施?有；如有，请全部写下来 没有2E11厕所粪池是否加盖？有没有2E12厕所是否有粪便无害化处理措施（如附建有沼气池、三格化粪池等等）？有；如有，请全部列出 没有2E13厕所是否定期消毒？有；如有，消毒频次：次/周；消毒剂种类：没有F垃圾处理2F01学校总共有 个垃圾箱，有 个垃圾中转站。2F02学校有无垃圾管理制度，实行如何？有，且按制度实行有，但没执行没有该制度