教师资格申请人员体检表幼儿园资格考试教师资格考试_资格考试-教师资格考试.pdf

幼儿园教师资格申请人员体检表 体检号 名姓 年 龄 性别 照片 民族 籍贯 否婚 现住 所 联系话电 既往病史（本人如实 填写）1 肝炎 2结核 3.皮肤病 4性传播性疾病 6其他（请注明）精神病5.受检者确认 签字：五 官 科 眼裸 视力 左 矫正视 力 左 正矫 数度 左 医师意见 和签名眼科 耳鼻喉科口 腔科 右 右 右 辨色力 眼病 听力 左耳右耳米 米 其 他 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 喉咽 口腔唇 腭 齿 其他 内科 血压 毫米汞柱 心率 次/分钟 医师意见 神经及精神 签名 状养发育及营 况 肺及呼吸道 心脏及心血管 腹部器官 肝 脾 核皮肤病性传播性疾病填写其他请注明精神病受检者确认签字五眼裸左矫正视左正矫左医师意见和视力力数度签名眼科耳鼻喉科口腔科官科右辨色力听力左耳右耳米右眼病米右其他鼻嗅觉鼻及鼻窦喉咽齿面部口腔唇腭其他内科血压厘米体重千克医师意见签名科淋巴肢四肤皮他其脊柱节关部颈胸部透视胸注对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检杳医师签名片妇科检查滴虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌念珠菌检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体瞬 他其 外 科 身高 厘米 体重 千克 医师意见签 名 淋巴 脊柱 肢四 节关 肤皮 部颈 他其 胸部透视（胸 片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检杳）医师签名 妇科检查 滴虫 医师签名 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）.检查 淋球菌 梅毒螺旋体 医师签名 其他项 目 核皮肤病性传播性疾病填写其他请注明精神病受检者确认签字五眼裸左矫正视左正矫左医师意见和视力力数度签名眼科耳鼻喉科口腔科官科右辨色力听力左耳右耳米右眼病米右其他鼻嗅觉鼻及鼻窦喉咽齿面部口腔唇腭其他内科血压厘米体重千克医师意见签名科淋巴肢四肤皮他其脊柱节关部颈胸部透视胸注对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检杳医师签名片妇科检查滴虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌念珠菌检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体瞬体瞬论 负责医师签名：年 月 日 体检医院 （体检医院盖章）意见 年 月 日 备注 核皮肤病性传播性疾病填写其他请注明精神病受检者确认签字五眼裸左矫正视左正矫左医师意见和视力力数度签名眼科耳鼻喉科口腔科官科右辨色力听力左耳右耳米右眼病米右其他鼻嗅觉鼻及鼻窦喉咽齿面部口腔唇腭其他内科血压厘米体重千克医师意见签名科淋巴肢四肤皮他其脊柱节关部颈胸部透视胸注对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检杳医师签名片妇科检查滴虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌念珠菌检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体瞬