供应室医院感染管理制度(3篇).docx

供给室医院感染治理制度(一)一般消毒隔离措施l、工作人员衣帽整齐，进入无菌物品存放间应更换拖鞋。严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，四周环境无污染源。2、供给室划分清洁区、半污染区、污染区。区域间应有实际屏障：路线及人流、物流清楚；由污到洁，强制通过，不得逆行。3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁整齐。4、凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再灭菌。5、供给室对各科带有标记的特别感染(如绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽) 病人用过的物品均承受双蒸高压灭菌法。6、供给室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。7、各种包布一用一洗一更换，保证无缺损。(二)压力灭菌锅效果的监测1、每日晨对所用灭菌锅作bd 试验，bd 包内指示卡和包外指示带均匀全都变色合格，被视为灭菌锅运转正常。2、全部灭菌锅每月进展生物监测一次。3、消毒员随时检查灭菌锅的压力、温度、运转状况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。4、高压灭菌与环氧乙烷灭菌物品分开放置，避开混淆。(二)一次性使用注射器的治理第10页共11页1、每批号注射器抽样进展细菌培育、热原和微粒检测，符合国家标准方能发货。2、一次性使用无菌物品专室、专柜放置，存放于阴凉枯燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙5cm。(四)无菌物品存放间的治理1、无菌物品存放间地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。2、无菌物品存放网每日紫外线照耀l 小时，每月空气培育一次，记录完整。3、无菌物品存放间护士严格核查灭菌日期、灭菌效果(观看每一无菌包上的化学指示胶带变色是否正常)，并按时间挨次发放物品。供给室医院感染治理制度二一、严格执行卫生部医院消毒供给室验收标准。二、布局合理，污染区、清洁区、无菌区、生活办公区四区划分清楚，区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行，各区之间应设实际屏障。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避开异物脱落；四周环境无污染源，相对独立。三、应有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。配备清洗、灭菌装置，如超声清洗机，全自动洗净消毒装置、压力蒸汽灭菌器等设备。四、严格压力蒸汽灭菌操作程序，灭菌合格后的物品应有明显灭菌标志和日期，按要求存放，在有效期内使用。五、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。六、一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉枯燥、通风良好的物架上，距地面 20cm 以上，距墙壁 5cm 以上。发放前认真检查，不得将包装破损、过期失效、霉变的产品发放到使用科室。七、无菌物品存放于无菌室，注明名称、灭菌日期、有效期。保存时间：夏季 周，冬季 天，凡过期物品一律不行发放使用。移入无菌物品存放间的一次性使用无菌医疗用品应将外包装撤除。八、各种包布要一用一洗一更换，保证无破损。九、压力蒸汽灭菌器操作严格依据版医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准执行。使用时必需每日进展工艺监测、化学监测，每周进展生物监测；每日对预真空压力蒸汽灭菌器进展一次b-d 测试，到达要求方可使用。十、灭菌物品包体积不得超过 30cm30cm50cm，金属包重量不得超过7kg，敷料包不得超过 5kg，捆扎不宜过紧，包外用化学指示胶带贴封，灭菌包体积为 25cm 25cm 30cm 以上者和难消毒部位的包内放置化学指示物。十一、用储槽等灭菌盒存放敷料、空针，进入压力蒸汽灭菌器前，先翻开筛孔的盖板。严禁用铝饭盒或搪瓷盒等密闭容器装放医疗器械和用品进展压力蒸汽灭菌。十二、各工作间保持清洁，台面、地面湿式清扫，有污染时用含氯消毒剂消毒。无菌室空气每日用空气净化消毒器消毒，到达类环境标准。清洁区到达 类环境标准。十三、对购进的原材料、一次性使用无菌医疗用品等进展质量检查，杜绝不合格产品进入消毒供给室。十四、定期对常水、精洗用水的质量和环境卫生学进展监测；对初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后的包装、外观及内在质量有检测措施。十五、各项监测应有原始资料并具体记录，保存年。供给室医院感染治理制度三消毒供给室是医院各科室所需医疗器械、卫生材料等物品、器材的消毒灭菌与供给的保障单位，具有供给物品品种多、数量大，周转快，标准要求高等特 点，其质量的优劣，直接关系着医院感染预防掌握工作的成效，为了保证医疗安全，应实行严格的监控与治理。监测要求及方法1、通用要求应专人负责质量监测工作。应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进展质量检查，检查结果应符合ws310.1 的要求。应定期进展监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合消毒技术标准的有关要求。设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进展日常清洁和检查。依据以下要求进展设备的检测与验证：清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进展校验；压力蒸气灭菌器应每年对压力和安全阀进展检测校验；干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进展物理监测。低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进展验证。2、清洗质量的监测器械、器具和物品清洗质量的监测日常监测在检查包装时进展，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械外表及其关节、齿牙应光滑，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查每月应至少随机抽查个-个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。清洗消毒器及其质量的监测日常监测应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转状况，并记录。定期监测对清洗消毒器的清洗效果可每年承受清洗效果测试指示物进展监测。当清洗物品或清洗程序发生转变时，也可承受清洗效果测试指示物进展清洗效果的监 测。监测方法应遵循生产厂家的使用说或指导手册；监测结果不符合要求，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进展检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。3、消毒质量的监测湿热消毒应监测、记录每次消毒的温度与时间或a0 值。监测结果应符合ws310.2 的要求。应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。检测结是应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。化学消毒应依据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。4、灭菌质量的监测通用要求对灭菌质量承受物理监测法、化学监测法和生物监测法进展，监测结果应符合本标准的要求。物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析缘由进展改进，直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析缘由进展改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来全部尚未使用的灭菌物品，重处理；并应分析不合格的缘由，改进后，生物监测连续三次合格前方可使用。灭菌植入型器械应每批次进展生物监测。生物监测合格后，方可发放。依据灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的pcd 进展灭菌效果的监测。压力蒸汽灭菌的监测物理监测法。每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录全部临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。化学监测法应进展包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危急性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。假设透过包装材料可直接观看包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示 物。通过观看化学指示物颜色的变化，判定是否到达灭菌合格要求。承受快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进展化学监测。生物监测法a. 每周监测一次，监测方法见附录a。b. 紧急状况灭菌植入型器械时，可在生物pcd 中参加 5 类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应准时通报使用部门。c. 承受的包装材料和方法进展灭菌时应进展生物监测。d. 小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌制作生物测试包或生物pcd，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物pcd 应侧放，体积大时可平放。f.承受快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培育，观看结果。g.生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来全部尚未使用的灭菌物品，重处理；并应分析不合格的缘由，改进后，生物监测连续三次合格前方可使用。b-d 试验预真空(包括脉动真空)压力蒸气灭菌器应每日开头灭菌运行前进展b-d 测试，b-d 测试合格后，灭菌器方可使用。b-d 测试失败，应准时查找缘由进展改进，监测合格后，灭菌器方可使用。灭菌器安装、移位和大修后的监测应进展物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合gb18278 的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应进展b-d 测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用.环氧乙烧灭菌的监测通用要求安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品转变，应对灭菌效果进展重评价，包括承受物理监测法、化学监测法和生物监测法进展监测(重复三次)，监测合格后，灭菌器方可使用。物理监测法。每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。化学监测法。每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观看其颜色变化，判定其是否到达灭菌合格要求。生物监测法。每灭菌批次应进展生物监测，监测方法见附录b。过氧化氢等离子灭菌的监测通用要求安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品转变，应对灭菌效果进展重评价，包括承受物理监测法、化学监测法和生物监测法进展监测(重复三次)，监测合格后，灭菌器方可使用。物理监测法。每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。化学监测法。每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观看其颜色变化，判定其是否到达灭菌合格要求。生物监测法。应每天至少进展一次灭菌循环的生物监测监测方法应符合国家的有关规定。5、空气净化效果的监测采样频度每季度采样时间在消毒处理后、操作前进展采样。采样前，关好门、窗，在无人走动的状况下，静止 10min 进展采样。采样方法沉降法布点。室内面积30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m 处；室内面积30m2，设四角及中心五点，四角的布点位置应距墙壁 1m 处。采样。将一般养分琼脂平皿(直径为 9cm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m1.5m；采样时将平皿盖翻开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖准时送检。结果判定非干净手术室、非干净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数4cfu/(15min·直径 9 平皿)。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供给中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min·直径9 平皿)。6、物体外表的消毒效果监测监测时间每季度采样时间在消毒处理后或疑心与医院感染爆发有关时进展采样。采样方法用5cm5cm 灭菌规格板放在被检物体外表，用浸有无菌 0.03mol/l 磷酸盐缓冲液(pbs)或生理盐水采样液的棉拭子支，在规格板内横竖来回各涂抹次，并随之转动棉拭子，连续采样个规格板面积，被采外表100cm2，取 100cm2。剪去手接触局部，将棉拭子放入装有 10ml 无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则承受棉拭子直接涂抹物体外表采样。采样物体外表有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。结果判定干净手术部、其他干净场所，非干净手术部(室)、非干净骨髓移植病房、产房、导管室、生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体外表细菌菌落总数5cfu/cm2。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供给室、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体外表细菌菌落总数10cfu/cm2。7、医务人员手卫生效果的监测监测时间每季度采样时间在接触患者、进展诊疗活动前采样。采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端来回涂擦次，一只手涂擦面积约 30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的局部剪去，投入10ml 含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，准时送检。结果判定卫生手消毒，细菌菌落总数10cfu/cm2。外科手消毒，细菌菌落总数5cfu/cm2。附录a压力蒸汽灭菌的生物监测方法1、依据消毒技术标准的规定，将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物 pcd，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进展生物监测。标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性比照和阴性比照。假设一天内进展屡次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性比照即可。2、具体监测方法为：将生物指示物置于标准试验包的中心部位，标准试验包由 16 条 41cm66cm 的全棉手术巾制成。制作方法：将每条手术巾的长边先折成 3 层，短边折成 2 层，然后叠放，制成 23cm23cm15cm 大小的测试包。经一个灭菌周期后，自含式生物指示物按产品说明书执行，观看培育结果。3、结果判定。阳性比照组培育阳性，阴性比照组培育阴性，试验组培育阴性，判定为灭菌合格。阳性比照组培育阳性，阴性比照组培育阴性，试验组培育阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。附录b环氧乙烷灭菌的生物监测方法l、用枯草杆菌黑色变种芽孢置于常规生物测试包内，对灭菌器的灭菌质量进展监测。常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位(整个装载灭菌包的中心部 位)。灭菌周期完成后，自含式生物指示物应遵循产品说明，观看培育结果。同时设阳性比照和阴性比照。2、结果判定。阳性比照组培育阳性，阴性比照组培育阴性，试验组培育阴性，判定为灭菌合格。阳性比照组培育阳性，阴性比照组培育阴性，试验组培育阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。