2023妊娠遇到腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞抢救处置.docx

2023妊娠遇到腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞抢救处置在妊娠急腹症的病因中,腹主动脉瘤破裂（RAAA ）在妊娠 期间的发生率明显高于非妊娠期间，是妊娠期最为灾难性的 合并症，即使积极救治仍有较高的病死率。妊娠合并肠系膜 血管栓塞（MVO ）虽然是一种罕见的外科急腹症，但由于早 期症状不典型和无特异性检查，误诊率和病死率也都较高。 本期重点为大家总结妊娠期合并RAAA、MVO的诊疗要点。妊娠期合并RAAA腹主动脉瘤（AAA ）的自然病程不可逆转，表现为瘤体逐渐增大直至破裂；一旦破裂，病死率可高达90%。妊娠是发生主动脉病变的独立危险因素之一，高雌孕激素水 平和高动力循环状态增加了患病的易感性。对妊娠合并AAA的孕产妇，应予以孕前直至产后的多学科 综合管理，尽量避免恶性事件的发生。（-）妊娠期RAAA抢救治疗要点1、早期识别，明确诊断 患者AAA发生破裂之前，大多症状隐匿，不易察觉，破裂 后的临床表现复杂，多半数患者并不出现其特征性三联征（突发性腹部或腰背部剧烈疼痛、血压下降甚至休克、腹部 搏动性肿块）。当孕妇出现突发性顽固疼痛，放射至腹股沟 区，伴有恶心、呕吐等症状，要考虑到主动脉夹层或RAAA 可能，以期能及早识别。在非妊娠期，超声检测AAA的敏感度和特异度高达100%。 妊娠期实施有一定难度，建议在病情允许情况下完成CTA检 查，获取关于AAA更精确的信息。病情恶化的患者，可直 接行动脉造影明确诊断。2、术前评估妊娠期RAAA孕妇术前抢救需要多学科团队密切合作。美国 血管外科学会（SVS ） 2018年指南推荐了“30-30-30分钟” 的时间框架，要求院前诊断、转院时间和急诊准备时间均控 制在30分钟之内。治疗方案的选择取决于孕周、孕妇基础 疾病和胎儿情况等多方面因素。若发病在妊娠28周前，考虑在保胎的基础上实施手术修复， 继续妊娠；若发病在妊娠2832周，根据胎儿情况决定是 否娩出，对于已出现血流动力学不稳定及脏器缺血表现的孕 妇，应立即行剖宫产和腹主动脉修补术。若发病在妊娠32周以后，剖宫产联合腹主动脉修补术似乎 为母胎提供了最佳生存机会。对于AAA合并有严重先天性 心脏病，如Marfan综合征(主动脉直径超过4 cm以上者), 妊娠风险达IV级以上，孕妇死亡率及母儿并发症重度增加； 一旦发生RAAA ,不建议继续或再次妊娠。2、麻醉选择麻醉诱导也是导致RAAA孕妇死亡的重要因素。对于血流动 力学不稳定的患者，首选局麻下主动脉腔内球囊阻断术(AEBO ),术中应尽可能缩短肾动脉的阻断时间，合理使 用利尿剂及血管活性药物，维持相对稳定的肾脏灌注压。 对于术前缺乏影像学资料且血流动力学不稳定者，在液体复 苏同时，予以局麻下AEBO、腹主动脉及双骼动脉造影，评 估RAAA发生部位及血管解剖条件，是快速安全的急救措施， 可待血流动力学稳定后再实施全麻。4、手术方式与术后监测目前AAA的主要治疗手段是开放手术和腔内修复术(EVAR ) 0开放手术创伤大，风险高，并发症多，存在很 大局限性；EVAR手术时间短，创伤小，操作简便，术后恢 复时间短等。腹膜后间隙综合征(ACS )是导致RAAA修复术后患者死亡 的一个主要因素。膀胱测压是目前公认的测量腹腔内压的“金 标准"，膀胱压力超过25 mmHg可诊断ACS ,需立即采F 减压措施。目前尚无确切有效的治疗方法，但快速止血、缩短患者低血压状态的时间、EVAR术中及术后对各型内漏积极治疗是避免ACS发生或减轻其程度的有效措施。（二）妊娠合并AAA的全程管理对于患有主动脉疾病的女性中，需要反复强调孕前咨询的重 要性，告知妊娠对心血管系统的改变，进行全面的心脏评估， 解释妊娠期RAAA风险增加,尽量妊娠期以外行AAA手术 修复。建议患有潜在主动脉疾病或遗传综合征的患者进行计 划生育，采取有效避孕措施。在母体死亡风险超过10%的情 况下应避免妊娠，如Marfan综合征等。妊娠期的医疗管理以血压控制和心率调节为中心。血压控制 和B受体阻滞剂目前认为可能有助于延缓瘤体扩张速度，降 低病死率。ACEI和他汀类药物可在一定程度上降低合并的心 血管疾病风险，但对AAA是否获益尚不明确，尤其是妊娠 期对胎儿损伤的风险。妊娠期首选拉贝洛尔和美托洛尔。对 于孕前未完成遗传咨询的患者，在妊娠早期进行产前诊断咨 询。对于合并AAA的产妇，剖宫产是安全合理的选择。有阴道 分娩条件者，建议给予硬膜外麻醉镇痛，减轻母体疼痛反应 并降低外周血管阻力，尽量使用产钳或胎吸缩短第二产程。 分娩直至产后3个月，仍有动脉瘤破裂风险，需定期复查评 估。妊娠期合并MVO妊娠合并MVO比较罕见，因早期症状不典型和无特异 性检查，误诊率和病死率较高。肠管对完全缺血的耐受时间为12小时，要求早诊断、 早干预。1、临床表现与风险因素（1 ）肠系膜动脉栓塞（EAMI）起病急骤，典型临床三联征包括突然出现剧烈腹痛与体格检 查不符合；恶心、呕吐或腹泻等胃肠道排空症状； 40%80%的EAMI患者存在明显的血栓来源，例如房颤或 近期心肌梗死。房颤、心脏瓣膜疾病、充血性心衰、近期心 机梗死和细菌性心内膜炎是EAMI的危险因素。约1/2的 EAMI患者并发房颤,约1/3的患者既往有栓塞史。（2 ）肠系膜动脉血栓形成（TAMI ）起病缓慢,通常有慢性餐后腹痛、进行性体重减轻或“食物恐惧"等症状。TAMI的 主要病因包括动脉粥样硬化性疾病和血脂异常。（3 ）肠系膜静脉血栓形成（VAMI ）亚急性起病，腹痛症状轻，常有腹部胀痛、食欲减退与排便习惯改变等，常可持续 12周，继而伴有剧烈的腹部疼痛、呕吐，约1/5的患者并 发腹泻和血便。常与血流动力学改变或血液高凝状态有关， 例如肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤等。2、辅助检/(1 )实验室检查目前没有特异性实验室参数可 用于早期检测MVO ,其中乳酸升高、白细胞增多和D-二聚 体升高有助于证实临床怀疑。(2)彩色多普勒超声超声是孕妇急腹症首选的影像学检查, 易受肠道气体、腹壁肥厚、增大的子宫遮挡肠管以及超声医 生的经验等影响。(3) CT血管造影(CTA) CTA是目前普遍认可诊断MVO的首选检查，可直观显示肠系膜血管充盈情况，明确病变血 管阻塞部位、程度、侧支循环及远端灌注情况。(4)磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)这两种方法的敏感度及准确率高，无肾毒性及电离辐射，使其在 孕妇中的应用较CT更有优势，但其价格较为昂贵，检查耗 时较长，应用较为受限。3、妊娠合并MVO的治疗(1 )支持治疗对MVO孕妇应采取严格禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正血容量、合理镇静 镇痛、纠正酸中毒和水电解质紊乱、吸氧、抗感染等措施。(2)抗凝治疗所有的MVO孕妇，只要没有明确的禁忌证， 就应该积极使用肝素抗凝治疗。妊娠期优先选择低分子肝素(LWMH )和普通肝素，期间监测血小板和血清肌酊水平；对肾功能不全者，建议降低使用剂量。孕期抗凝治疗的最佳持续时间尚不明确。对于妊娠期并发的MVO ,抗凝治疗的疗程至少应36个月,产后至少6周；如有不可逆病因的情况，则需终生抗凝治疗。抗凝治疗是 VAMI患者的一线治疗。这类患者通常无需手术，很少有全 身溶栓治疗指征。利伐沙班等新型口服抗凝剂无需监测凝血 功能，可以更简便地应用于临床。(3)介入治疗妊娠合并MVO的孕妇经常规抗凝治疗4872 小时后，若症状持续加重，存在肠坏死高危风险，但病情稳 定，尚未出现肠穿孔、肠坏死及腹膜炎表现时，可考虑介入 治疗。介入治疗并不能代替抗凝治疗，在介入治疗后仍需常 规抗凝。(4)外科手术治疗手术方式有传统切开取栓术、肠系膜动 脉搭桥术、肠切除术、二次手术等。对于有腹膜炎、难以控 制的下消化道出血、肠坏死或肠穿孔迹象的患者，首选剖腹 探查术。如果栓塞部位为动脉主干，应首选动脉取栓术。(5)多学科队协作(MDT)对高度怀疑或确诊MVO的孕妇，应立即启动MDT ,展开MDT疑难危重病例讨论，制 定手术决策。对于无腹膜炎的患者，血管内治疗可考虑作为 一线治疗。当存在血流动力学不稳定或脓毒性休克时，急诊 手术是腹膜炎的首选治疗方法。对于血流动力学稳定的腹膜 炎患者，应首先进行血运重建和肠道活力评估。4、预防正确识别孕产妇静脉血栓栓塞(VTE )发生的风险并 对风险进行分级，是预防VAMI的关键。根据VTE风险评分 进行产前和产后预防,预防措施主要包括补液、适当活动、 机械预防和药物预防。参考文献1、吴艳欣，梁赞雄，王子莲.妊娠期急腹症的早期识别和预警几 中国实用妇科与产科杂志,2023, 39(4):387-391.2、陈秋和，胡雅毅.妊 娠合并肠系膜血管栓塞的处置几中国实用妇科与产科杂志,2023, 39(4): 398-402.3、印贤琴 陈敦金 妊娠期腹主动脉瘤破裂的处置J.中国实用 妇科与产科杂志,2023, 39(4): 411-414.