偏瘫康复病例范例医学心理学康复医学_高等教育-大学课件.pdf

精选文档 XXXX 康复医学科 康复治疗病历 姓名：XXX 性别：男 年龄：46岁 诊断：脑出血；左侧偏瘫 发病时间：2017-04-28；检查时间：2018-9-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX 般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完 全自理。现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送 XXXX 医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至 XX二院行6个月康复治疗。于 2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长 屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由 2级将至1+级，部分肌张力降 至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现患者 可独立步行，生活完全自理。既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约 4两，烟一包，身高170cm，体重83千克,余无。般临床资料：生命体征稳定 康复功能评定：1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：V-V-V 2）肌张力（Ashworth）:右侧：正常 左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级 股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0 级、踇长屈肌0级 3）Lovvett:肌力评定 右侧：正常 左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级 髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨 长短肌1级 4）PROM:右侧正常 左侧踝关节背伸0 5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+）；原始反射：阳性支撑反射（+）病理反射：Bab inskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡评估：坐位/站位：川/n Berg 评分：45分 7）感觉评估：右侧正常 左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位 1/3精选文档 置觉、足趾位置觉均减退。8）协调评估：指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮替试验+,协调功能川级 9）二便：正常 10）并发症：左侧跟腱挛缩 11）高级脑功能：正常（MMS评分30分）12）ADL（改良 Barthel）100 分 13）其他：独立步行，“画圈步态”，足内翻、下垂，患腿膝过伸 CT/MRI（2018-8-25 杭州邵逸夫医院）：右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。康复目标：（结合患者需求）1.近期目标：步行安全性提高 2.中期目标：步态矫正 目前需要解决的问题：1 左侧髋周肌力及骨盆控制（计划1-3）2左侧下肢负重及平衡协调能力（计划 4-7）3左踝关节综合训练（背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感觉输入、针灸等）（计划 8-10）4.左上肢控制及协调训练（计划11-12）康复治疗计划：1 手法引导式髋内收、外展、前屈训练，20分/次，2次/日 注：训练时不断输入正确动作，纠正异常动作 2.患腿单桥，10s/个，10个/组，2组/次，2次/日 3俯卧位，屈膝伸髋训练，5分钟/次，2次/天 4.坐站训练，10次/组、2组/次，2次/日 注：Bobath交叉握手引导重心前移 高一组，低一组 高一低一蹲 5.患侧支撑，患腿上下高箱，10分/次，1次/日 注：动作缓慢进行 双手扶持进行一单手扶持进行一无扶持进行 逐渐过渡到伸髋下启动进行 配戴AFO进行 6.膝关节离心收缩与向心收缩交替训练，5分钟/次，2次/天 7.坐位MOTO训练，20分钟/次,2次/天 8.手法引导综合踝背伸训练，10分钟/次，2次/日 注：结合感觉输入、视觉补偿 8.踝关节离心跖屈训练，5分钟/次，2次/天 9斜板牵伸训练，15-20分钟/次,2次/天 10.踝背伸FES，20分/次，1次/日 注：强度为患者能承受的最大值，原则上下肢不超过 80mA 11.作业治疗：推磨砂板+插棒训练，20分/次，1次/日 12.上肢MOTO训练，20分钟/次，2次/天 13普通针刺 上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等 下肢：足三里、绝骨、丰隆、阳陵泉等 精选文档 联系电话般情况患者神智清楚言语流利左侧偏瘫可独立翻身转移步行生活完全自理现病史患者于年月号突发头痛后出现左侧肢体活动不利后急送医院就诊诊断为脑出血对症保守治疗后转至二院行个月康复治疗于年月日在医院行左侧常为求进一步康复治疗转入我院门诊拟脑出血后遗症收治入院现患者可独立步行生活完全自理既往史患者既往应酬较多每天饮酒约两烟一包身高体重千克余无般临床资料生命体征稳定康复功能评定综合运动功能评定右侧正常左侧上趾短屈肌级踇长屈肌级肌力评定右侧正常左侧前屈肌群外展肌群腕背伸肌级指伸肌级指屈肌级髂腰肌级臀中肌级臀大肌级腘绳肌级胫前肌级腓骨长短肌级右侧正常左侧踝关节背伸反射左侧腱反射肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射桡骨其他部位：关元、气海、百会、颊车、地仓等 注：治疗原则为疏通经络、疏调阴阳、调和气血、扶正祛邪 治疗师：XXXXX 时间：2018年 9月 25日（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）联系电话般情况患者神智清楚言语流利左侧偏瘫可独立翻身转移步行生活完全自理现病史患者于年月号突发头痛后出现左侧肢体活动不利后急送医院就诊诊断为脑出血对症保守治疗后转至二院行个月康复治疗于年月日在医院行左侧常为求进一步康复治疗转入我院门诊拟脑出血后遗症收治入院现患者可独立步行生活完全自理既往史患者既往应酬较多每天饮酒约两烟一包身高体重千克余无般临床资料生命体征稳定康复功能评定综合运动功能评定右侧正常左侧上趾短屈肌级踇长屈肌级肌力评定右侧正常左侧前屈肌群外展肌群腕背伸肌级指伸肌级指屈肌级髂腰肌级臀中肌级臀大肌级腘绳肌级胫前肌级腓骨长短肌级右侧正常左侧踝关节背伸反射左侧腱反射肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射桡骨