临床检验科管理与持续改进督查医学心理学检验医学_医学心理学-临床医学.pdf

临床检验管理与持续改进 质控人员：_ 一、检验质量与安全管理（）（）为核心条款，（）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验 1、设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室 管理办法；合作单位服务协议；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（季度）；三年开展的检验新项目一览表 4.15.1 （1）以前存在的问题及改进情况 时间：_ 地点:负责人：_ 3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满 意度调查表（2 次/年）;（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝 血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断 项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评 价记录（2）目前存在的问题及对策 设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟 踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照 实施并记录 1、实验室安全管理制度和流程、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工 作流程避免交叉污染；（1）以前存在的问题及改进情况设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标 识、实验室工作人员健康档案；(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策 3、传染病职业暴露应急预案培训演练；标本溢洒 处理流程消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整 改(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策 4、微生物菌种、毒株的管理规定与流程专人负责、应急预案、记录；化学危险品的管理制度 化学危险品清 单和安全数据表储存、记录化学危险品溢出与暴露的应 急预案设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污(2)目前存在的问题及对策(二)具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检 查结果 4.15.3 1、生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上 岗证、科主任资质(副高以上)、实验室上岗、轮岗、定期培 训及考核、检验全程质量控制授权及动态管理(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(四)检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评(1)以前存在的问题及改进情况设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污2、检验报告时限(TAT):临检常规项目W 30分钟；生 化、免疫常规项目W 1 个工作日；微生物常规项目w 4个工作日；时限符合率90%;检验结果报告时间定期评估(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策 3、检验报告双签字制度及审核复检制度及记录;检验报告单书写制度书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策 4、实验室与临床沟通机制宣传、咨询、沟通、记录;检验与临床的科间协调会议制度每年 1-2次 设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污(1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（五）试剂与校准品管理：试剂与校准品管理制度（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（六）检验质量与安全管理小组 1、检验质量与安全管理小组名册及组织结构图 2、检验质量与安全管理工作计划并组织实施（工作 记录、佐证材料）3、检验质量与安全监控指标、定期量化评估 4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程 和记录表格等（1）以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策 设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污(七)标本采集运输指南：标本接收、拒收标准与流程及记 录；标本全程跟踪、检验结果回报时间(TAT)查询；标本处 理、保存专人负责(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(八)室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规 则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价 1、临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制 流程 2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程 3、细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程 4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结 果设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污(2)目前存在的问题及对策(九)参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质 评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十)保证检测系统的完整性和有效性；POCT项目均应开 展室内质控，并参加室间质评；(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十一)实验室信息管理 设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污(1)以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十二）新技术准入制度（）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）专项督查 1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通 场所（）（）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 2、危急值（）（）设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污（1）以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策 3、不良事件()()(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策 4、培训(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十四)补充项目：_ 设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污(1)以前存在的问题及改进情况设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污（2）目前存在的问题及对策 三、其 它 1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 2、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况 设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污（2）目前存在的问题及对策 五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）设备设施服务项目急诊检验设置布局设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法合作单位服务协议以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策定期网络通报细菌耐药临床标本菌种分布季度三年开展的检验新项目一览表以前存目前存在的问题及对策急诊项目报告时间对外公示急性心肌标志物凝血和感染以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策检验项目设备试剂管理三证齐全分子诊断项目外送应急检测能力和技术储备方法学验证及评价记录目前管理以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策二实验室安全程序制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录实验室安全管理制度和流程科主任负责记录培训实验室生物安全分区实验室生物安全等级标志工作流程避免交叉污