门脉高压护理常规医学心理学护理学_医学心理学-护理学.pdf

门脉高压护理常规 1/5 门脉高压护理常规（一）定义 门脉高压症是发生于门静脉血流受阻，血液淤滞引起的门静脉压增高，正常门静脉压是 1.27 2.35kPa，门静脉高压时可达到 2.94 4.90kPa。（二）临床表现 脾肿大、脾功能亢进，继而发生食道、胃底静脉曲张，呕血、黑便以及腹水。（三）护理诊断护理问题 1、体液过多 及腹水、门脉高压、低蛋白血症有关。2、营养失调 低于机本需要量 及肝代谢功能减退、胆汁分泌不足、恶心、呕吐有关。3、有体液不足的危险 及呕血、便血，有效循环血量减少有关。4、有误吸的危险 及呕血有关。5、潜在并发症 肝昏迷、消化道大出血（四）观察要点 术前 1、严密观察病情变化 2、定时测血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量 3、准确的记录出血的特点，注意呕血黑便的颜色、质、量。术后 1、观察病情变化 2、监测生命体征变化 门脉高压护理常规 2/5 3、预防术后并发症（五）护理措施 术前 1、卧床休息，保持安静，减少机体能量消耗。2、鼓励病人进食高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、无刺激性少渣饮食，如有腹水直低盐饮食，如有消化道大出血禁饮食，必要时三腔管压迫止血。3、定期为病人测体重、量腹围，详细记录 24 小时出入量，以便了解腹水变化情况。4、定时监测中心静脉压，血压、心率、呼吸，密切观察是否有血容量的增加而导致的再出血。5、消化道出血护理 （1）绝对卧床休息，头偏向一侧，利于呕吐物排出，防止窒息。（2）尽快建立静脉通路，遵医嘱做好交叉配血，并要快速输液、输血，补充血容量。（3）遵医嘱应用止血药，注意药物副作用，按时给药。（4）氧气收入，以减轻组织缺氧。（5）插三腔两囊管止血，并保持其效能。6、肝昏迷护理 （1）密切观察意识状况，注意有无精神错乱，自我照顾能力降低，性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。（2）饮食护理 禁食高蛋白饮食，给予碳水化合物为主的食物，保证常门静脉压是门静脉高压时可达到二临床表现脾肿大脾功能亢进继而发生食道胃底静脉曲张呕血黑便以及腹水三护理诊断护理问题体液过多及腹水门脉高压低蛋白血症有关营养失调低于机本需要量及肝代谢功能减退胆汁分泌不足恶道大出血四观察要点术前严密观察情变化定时测血压脉搏呼吸监测中心静脉压和尿量准确的记录出血的特点注意呕血黑便的颜色质量术后观察情变化监测生命体征变化门脉高压护理常规预防术后并发症五护理措施术前卧床休息保持化道大出血禁饮食必要时三腔管压迫止血定期为病人测体重量腹围详细记录小时出入量以便了解腹水变化情况定时监测中心静脉压血压心率呼吸密切观察是否有血容量的增加而导致的再出血消化道出血护理绝对卧床休息头偏向一侧门脉高压护理常规 3/5 水电解质和其他营养平衡。（3）绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止出血，如发生出血应及时处理，以免血液在肠道内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输新鲜血。（4）术前 3 天即给病人行肠道准备，口服抗生素，抑制肠道细菌。术前晚温水清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨的来源和消除术后诱发肝昏迷的因素。（5）根据医嘱给予保肝治疗，防止肝昏迷。（6）遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、镇静类药物。术后 1、严密观察病情变化，定时测血压，注意有无内出血及其他并症发生。2、防止分流术后血管吻合破裂出血，术后 48h 制动，给予平卧位；翻身时宜轻柔；一般术后卧床 1 周，保持大小便通畅，以防血管吻合处破裂出血。3、保护肝功能，预防肝性脑病：（1）及时纠正休克，吸氧及保肝药物；（2）清除肠腔积血，防止肝性脑病，可以口服硫酸镁导泻或酸性液体灌肠；（3）口服肠道杀菌剂，减少肠内细菌；（4）避免使用红霉素，巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏药物；（5）分流手术后需要测定肝功能并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退、嗜睡及躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能减退的表现；常门静脉压是门静脉高压时可达到二临床表现脾肿大脾功能亢进继而发生食道胃底静脉曲张呕血黑便以及腹水三护理诊断护理问题体液过多及腹水门脉高压低蛋白血症有关营养失调低于机本需要量及肝代谢功能减退胆汁分泌不足恶道大出血四观察要点术前严密观察情变化定时测血压脉搏呼吸监测中心静脉压和尿量准确的记录出血的特点注意呕血黑便的颜色质量术后观察情变化监测生命体征变化门脉高压护理常规预防术后并发症五护理措施术前卧床休息保持化道大出血禁饮食必要时三腔管压迫止血定期为病人测体重量腹围详细记录小时出入量以便了解腹水变化情况定时监测中心静脉压血压心率呼吸密切观察是否有血容量的增加而导致的再出血消化道出血护理绝对卧床休息头偏向一侧门脉高压护理常规 4/5（6）门腔分流术后应限制蛋白质饮食摄入量，每天不能大于 30g，避免诱发或加重肝性脑病。4、预防和控制感染：（1）术前饮食应给及高热量，适量蛋白质，丰富的维生素饮食，纠正营养不良，提高抗病能力；（2）脾切除术后取半卧位，预防隔下感染；（3）加强基础护理，防止压疮；加强口腔护理，防止口腔感染；预防肺部感染。5、预防和处理静脉血栓：脾切除手术后 2 周内隔天检查血小板，术后血小板常迅速上升，甚至达 1000109L，应观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有无腹痛、腹胀和便血，因此，脾切除术后要进行抗凝治疗，注意监测凝血酶原时间。6、控制或减少腹水的形成：（1）注意休息和营养；（2）限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在 500800mg(氯化钠 1.2 2.0g)内，少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等；（3）测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次，标记腹围测量部位，每次在同一时间、同一体位和同一部位测量；（4）按时使用利尿剂，并观察有无低钾、低钠血症；（5）提供预防上消化道出血的知识：注意休息和活动；禁烟酒、浓茶；避免进食粗糙、干硬、辛辣、带骨渣的食物，饮食不要过热；避免引起腹内压升高的因素。常门静脉压是门静脉高压时可达到二临床表现脾肿大脾功能亢进继而发生食道胃底静脉曲张呕血黑便以及腹水三护理诊断护理问题体液过多及腹水门脉高压低蛋白血症有关营养失调低于机本需要量及肝代谢功能减退胆汁分泌不足恶道大出血四观察要点术前严密观察情变化定时测血压脉搏呼吸监测中心静脉压和尿量准确的记录出血的特点注意呕血黑便的颜色质量术后观察情变化监测生命体征变化门脉高压护理常规预防术后并发症五护理措施术前卧床休息保持化道大出血禁饮食必要时三腔管压迫止血定期为病人测体重量腹围详细记录小时出入量以便了解腹水变化情况定时监测中心静脉压血压心率呼吸密切观察是否有血容量的增加而导致的再出血消化道出血护理绝对卧床休息头偏向一侧门脉高压护理常规 5/5（六）健康教育 1、心理指导 使病人保持良好的情绪，配合治疗，生活规律，保护肝脏功能。2、健康指导 宜新鲜、易消化、高维生素、高糖，限制蛋白质，忌粗糙刺激性食物。指导病人戒烟、戒酒。3、出院指导 定期复查肝功能，发现异常及时治疗。4、健康促进 注意休息，避免过度劳累，情绪激动，要逐渐增加活动量。常门静脉压是门静脉高压时可达到二临床表现脾肿大脾功能亢进继而发生食道胃底静脉曲张呕血黑便以及腹水三护理诊断护理问题体液过多及腹水门脉高压低蛋白血症有关营养失调低于机本需要量及肝代谢功能减退胆汁分泌不足恶道大出血四观察要点术前严密观察情变化定时测血压脉搏呼吸监测中心静脉压和尿量准确的记录出血的特点注意呕血黑便的颜色质量术后观察情变化监测生命体征变化门脉高压护理常规预防术后并发症五护理措施术前卧床休息保持化道大出血禁饮食必要时三腔管压迫止血定期为病人测体重量腹围详细记录小时出入量以便了解腹水变化情况定时监测中心静脉压血压心率呼吸密切观察是否有血容量的增加而导致的再出血消化道出血护理绝对卧床休息头偏向一侧