健康评估教案小学教育小学学案_小学教育-小学学案.pdf

学习必备 欢迎下载 第三章 第 13.14 节黄疸 意识障碍 导入：影响心率、心律的因素有哪些？胆红素的代谢过程是怎样？新授：一、黄疸 黄疸（jaundice）是指血清总胆红素（STB）浓度超过 17.1umol/L,称黄疸。当血清总胆红素浓度增高超过 34.2umol/L 导致巩膜、皮肤、黏膜及体液等发生黄染的现象，称显性黄疸。护理评估（一）健康史 1详细询问黄疸发生的情况：发生的病因及诱因、出血程度、粪便与尿液颜色、皮肤是否瘙痒缩；饮食和用药情况。2黄疸病因的评估：临床上将黄疸分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸三类。表 3-4 三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果：三种黄疸 血清胆红素定量(umol/L)尿二胆 总胆红素 直接胆结素 间接胆红素 尿胆红素 尿胆原 溶血性黄疸 17.2-570 轻度增加 明显增加 阴性 强阳性 肝细胞性黄疸 17.2-200 中度增加 中度增加 阴性 阳性 讲解 举例 问答 试教 学习必备 欢迎下载 阻塞性黄疸 17.2-570 明显增加 可轻度增加 强阳性 阴性 3黄疸临床特点的评估：（1）溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。出现酱油样或浓茶样血红蛋白尿。（2）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，可有原发肝病表现。（3）胆汁淤积性黄疸：黄疸较深，皮肤呈暗黄色或金黄色，严重者呈黄绿色，粪便颜色变浅或呈白陶土色。4黄疸程度的评估：隐性黄疸：STB 在 17.2 34.2 umol/L；轻度黄疸：STB34.3 171umol/L；中度黄疸：STB 172 342umol/L；重度黄疽：STB342.1umol/L。（二）身体状况 1消化道症状 2血液系统症状 3皮肤症状 4.伴随症状：黄疸伴发热、腹痛、腹水、肝、脾肿大等。（三）心理、社会反应（四）相关诊断检查 护理诊断 1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。讲解黄疸是指血清总胆红素浓度超过称黄疸举例当血清总胆红素浓度增高超过导致巩膜皮肤黏膜及体液等发生黄染的现象称显性黄疸护理评估一健康史问答试教详细询问黄疸发生的情况发生的病因及诱因出血程度粪便与尿液颜色皮表三种黄疸的胆红素代谢功能试结果血清胆红素定量尿二胆三种黄疸直接胆结间接胆红尿胆红总胆红素尿胆原素素素溶血性黄疸轻度增加明显增加阴性强阳性肝细胞性黄疸中度增加中度增加阴性阳性学习必备欢迎下载可轻度增阻塞红蛋白尿肝细胞性黄疸皮肤黏膜浅黄至深黄不等可有原发肝病表现胆汁淤积性黄疸黄疸较深皮肤呈暗黄色或金黄色严重者呈黄绿色粪便颜色变浅或呈白陶土色黄疸程度的评估隐性黄疸在轻度黄疸中度黄疸重度黄疽二身体状况消化道学习必备 欢迎下载 4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查有关。二、意识障碍 意识障碍（disturbance of consciousness）。人指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。护理评估（一）健康史 1详细询问意识障碍发生的情况：发生的病因及诱因，意识障碍程度，发作的频率，发作持续时间；既往意识障碍发生情况。是急性发作还是逐渐出现意识障碍；有否外伤史，有无感染性表现；了解流行病学资料 2病因的评估 引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有：（1）感染性因素（2）非感染性因素 3意识障碍程度的评估：意识障碍由轻到重分为:（1）嗜睡：最轻的意识障碍（2）意识模糊：轻度意识障碍。（3）昏睡：为较严重的意识障碍，病人答非所问。（4）昏迷：最严重意识障碍。浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。（5）谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障碍、精神运动性兴奋、定向力丧失、语言错乱等。一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。见于急性感染发热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病及某些药物（如颠茄类）中毒等。4.伴随症状：脑功能障碍伴发热、高血压、瞳孔改变等。（二）身体状况 讲解黄疸是指血清总胆红素浓度超过称黄疸举例当血清总胆红素浓度增高超过导致巩膜皮肤黏膜及体液等发生黄染的现象称显性黄疸护理评估一健康史问答试教详细询问黄疸发生的情况发生的病因及诱因出血程度粪便与尿液颜色皮表三种黄疸的胆红素代谢功能试结果血清胆红素定量尿二胆三种黄疸直接胆结间接胆红尿胆红总胆红素尿胆原素素素溶血性黄疸轻度增加明显增加阴性强阳性肝细胞性黄疸中度增加中度增加阴性阳性学习必备欢迎下载可轻度增阻塞红蛋白尿肝细胞性黄疸皮肤黏膜浅黄至深黄不等可有原发肝病表现胆汁淤积性黄疸黄疸较深皮肤呈暗黄色或金黄色严重者呈黄绿色粪便颜色变浅或呈白陶土色黄疸程度的评估隐性黄疸在轻度黄疸中度黄疸重度黄疽二身体状况消化道学习必备 欢迎下载 1.意识状态判断 2.神经系统检查 3按 Glasgow 昏迷评分量表（Glasgow coma scale,GCS）对意识障碍程度评分 4生命体征的评估 5.全身反应的评估（三）心理、社会反应（提问、讨论）（四）相关诊断检查 护理诊断 1.急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。2清理呼吸道无效：与脑功能障碍。不能自主而有效地咳嗽咳痰有关。3营养失调:低于机体需要量,与脑功能障碍不能正常进食有关。4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5.有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6.有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7.有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关 讲解黄疸是指血清总胆红素浓度超过称黄疸举例当血清总胆红素浓度增高超过导致巩膜皮肤黏膜及体液等发生黄染的现象称显性黄疸护理评估一健康史问答试教详细询问黄疸发生的情况发生的病因及诱因出血程度粪便与尿液颜色皮表三种黄疸的胆红素代谢功能试结果血清胆红素定量尿二胆三种黄疸直接胆结间接胆红尿胆红总胆红素尿胆原素素素溶血性黄疸轻度增加明显增加阴性强阳性肝细胞性黄疸中度增加中度增加阴性阳性学习必备欢迎下载可轻度增阻塞红蛋白尿肝细胞性黄疸皮肤黏膜浅黄至深黄不等可有原发肝病表现胆汁淤积性黄疸黄疸较深皮肤呈暗黄色或金黄色严重者呈黄绿色粪便颜色变浅或呈白陶土色黄疸程度的评估隐性黄疸在轻度黄疸中度黄疸重度黄疽二身体状况消化道