2023版新技术新项目申请表.docx

*县人民医院新技术新业务申请表（临床类-单科申报版）申请科室：项目名称：项目类别：第 类第 级项目类型：申请日期：医务部制表 二0二一年版院医疗技术委员会讨论决定，（同意/不同意）在我院开展 此项技术。医院医疗技术管理委员会（盖章） 年 月日填表说明一、本表格要求打印填写，纸张规格为A4,双面印制，其结构、字体、字号不予改变。二、“项目类别”分为以下三类四级：（一）类别第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确 保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行 政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗 技术：1.涉及重大伦理问题；2.高风险；3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进 一步验证；4.需要使用稀缺资源；5.卫生行政部门规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（二）级别一级：是指具有原创性创新、在国际上首先开展的，或领先于国际水平的，代表着本 学科近年和未来十年发展方向的技术、方法，该技术的开展能够大力促进和带动学科发展；二级：指与国际先进水平同步，或紧随开展的项目和技术，或在国内首先开展，领先 于国内水平的项目和技术。三级：是指与国内先进水平同步或紧随开展的项目和技术。四级：是指在省内首先开展，或领先于省内水平的项目和技术，或与省内先进水平同 步，或紧随开展的项目和技术。三、“项目类型”分为以下四种类：1 .手术类；2.治疗操作类；3.检验检查类；4.其他类四、主要操作人员范围限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类 别。填写时请在旁边“口”内以“ 表示。五、医疗新技术项目申请的可行性报告包括以下内容（若表格不够，可另附页填写）:2 .项目主要内容；3 .项目目的、意义及创新之处；4 .项目依据：包括国内外研究及应用概况、采用的技术方案、可解决的主要问题、科 室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；5 .科室实施此新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责范围；6 .新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良后果和并发症以及相应防范措施;7 .相应的病人知情同意书；7.协作科室或单位的技术情况、承担责任及审批意见等。项目负责人姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话项目第一操作者的最低职称限定级别正高级 口副高级以上 口中级以上 初级以上 其他：类另医 师 口护士 药剂人员 技术人员 其他：项目类别及类型项目类别类另I第类级别第级项目类型口手术类口治疗操作类口检验检查类其他类项目组人员情况职结 称构医生护士技术人员其他高级中级初 级高 级中 级初 级高 级中 级初 级高 级中 级初 级学结 历构博士研究生硕士研究生本科学土专科及其他项目主要人员（1）姓名性另出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话项目主要人员（2）姓名性另出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话项目主要人员（3）姓名性另出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话项目主要人员（4）姓名性另IJ出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话可行性论证报告（篇幅不够，可另附页）项目的主要内容项目的目的、意义及创新之处国内外研究与应用概况操作人员技术培训 及岗位职责情况适应症禁忌症风险点(安全隐患或技术风 险)防范预案及演练（可另附页）1.2.3.操作规程质控措施，-是否在我院物价科意见收费项目代码：负责人签字：年 月日协作科室科主任签字：年 月日技术负责人声明我将遵循我国法律法规、国际伦理准则以及伦理委员会的要求， 开展本项研究：1、本人与研究项目不存在利益冲突2、承诺所递交的伦理送审材料真实、可靠.签字：日期：年 月 日科室意见科室讨论意见：医疗新技术项目讨论参与人员签名：科室主任签名：年 月曰医务部意见院伦理委员会意见负责人签字：医务部盖章年 月日伦理委员会讨论决定，该技术项目（违反/未违反）伦理原 则。医院伦理委员会（盖章）年 月曰