有机产品再认证调查表野生植物采集.docx

有机产品再认证调查表（野生植物采集）申请单位（盖章）：法人/负责人（签字）:申请日期：年月日南京农大认证服务有限公司注意事项1 .本表仅适用于野生植物采集及其简单处理产品。对于采集后 需进行加工的产品（以QS证为准），应同时填写“加工”类 别有机产品再认证调查表。2 .本表无法人（负责人、内检员）签字和单位盖章均视为无效。3 .本表涂改后无确认章（或签字）无效。4 .本表应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰。如无 某项目内容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原 因。5 .填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。第一部分基本情况1、基地名称与地址1.1 野生植物采集基地地址是否变更？ 是 否如是，请填写新的生产单元（基地）地址：L2野生植物采集基地范围是否变更？ 是 否如是，请详细描述变更情况或提供相关文件：1.3 野生植物采集基地周围是否新增污染源？ 是 否如是，请详细描述新增污染源类型及污染程度：1.4 生产组织模式是否变更？ 是 否如是，请描述新的生产组织模式。如实际生产涉及农户，请填写农户数：J2、质量管理文件序号项目是否修订（是Y/否N）如修订请提供新版本2.1质量管理手册2.2有机生产操作规程3、上年度认证不符合项及整改情况（附整改情况相关材料证明）不涉及不符合项内容整改措施整改完成情况已完成基本完成未整改第二部分野生植物采集管理1、基本概况1.5 面积及数量采集区域编号面积（公顷）采集产品采集时间采集者数量采集数量（吨）合计1.2采集区位于国家公园（名称）其他保护区（名称）无特殊保护的林区农业种植区牧区（草原）缓冲带的类型、距离1.3采集区土地所有权采取区土地所属情况口国有口乡镇集体所有口村集体所有口个人所有口其它1.4边界、缓冲带141野生植物采集区域是否边界清晰？ 是否1.4.2 采集区域附近有无以下污染源？口城区 工矿区口交通主干线口工业污染源口生活垃圾场如有，采集区域与以上污染区域的距离：米采集区域处在以上区域的方位：上风向 下风向1.4.3 邻近常规生产区域是否可能对有机采集区域造成污染风险？ 是否如是，采集区域与常规生产区域之间的缓冲带或物理屏障类型：林带口道路口灌木口野生植物口农田河流口草地口其他：缓冲带或物理屏障的高度或宽度：光1.5列出过去12个月采集区域管理部门用于防治采集区域内病、虫、鼠害的物质采集区编号使用物质名称使用剂量使用地点使用原因使用日期2、野生植物采集对生态环境的影响2.1野生植物采集资源状况采集产品在当地属于何种情况？资源丰富资源较少稀有口濒临绝迹外来物种情况不明2.2请说明野生资源的采集频率（或强度）。为了长期不影响生态系统和物种的多样性，可以采集的最大量应该是多少?第三部分采集后处理（本部分仅适用于野生植物采集及其简单处理产品。对于采集后需进行加工的产品（以QS证为准），应同时填写“加工”类别有机产品再认证调查表。）1、采集后处理1.1 请选择采集方式：口机械口人工1.2 请选择采集后处理措施：口清洁 口分拣口保鲜 口干燥 口脱粒 口脱壳切割口其他，请描述1.3 用于处理有机植物的设备是否也被用于处理非有机植物？ 是否1.4 是否对设备器具进行清洁或消毒？ 是 否如是，请列出清洁或消毒剂的名称：1.5 产品采集后处理过程中防治有害生物的物质及措施：2、投入产出统计成品名原料名称原料用量（吨）出成率（）成品量（吨）3、包装、贮藏和运输3.1 包装产品是否包装，是否如是，请说明包装材料：包装物或容器是否接触过禁用物质？ 是否如是，请描述物质名称： 包装过程中是否使用填充物质？ 是否如是，请描述物质名称：3.2 产品储藏口不涉及仓库名称仓库属性储藏能力（吨）自有仓库外租仓库3.3 仓库有害生物控制措施：杀虫灯口防虫网粘鼠板口捕鼠笼挡鼠板口温湿度控制口 中草药其他：是否使用熏蒸剂：否是具体名称：3.4 产品运输是否有专用运输工具？ 是否不涉及如否，请描述清洁措施：4、平行管理除了申请的产品外，是否还生产同品种的常 规产品？如是，填写常规产品的名称、规模简述在原料采集、运输及储藏各环节的管理措施，避免常规产品混淆、污染到有机产品见部分标识与销售1、标识不涉及1.1 包装上是否宣称该产品为有机？是否1.2 是否已经或计划在获证产品或者产品的最小销售包装上加施有机认证标志、有机码？是否如是，请选择加施的方式：购买使用有机产品防伪标签口申请自行印制L3上年度有机防伪标签订购量，使用数量。2、销售口不涉及在产品销售时采取何种措施保证有机产品的完整性和可追溯性：避免将有机产品与非有机产品混合口避免将有机产品与禁用物质接触建立有机产品的购买、运输、储存、出入库和销售等记录口其他（请说明）：第五部分管理体系1、文件控制1.1 质量管理体系文件是否为最新有效版本？ 是否1.2 是否能确保在使用时可获得适用文件的有效版本？ 是 否1.3是否保存了有效的有机生产记录？是 否2资源管理姓名职务是否了解或熟悉国家有机标准要求任职年限生产管理者不了解口了解口熟悉口掌握内部检查员不了解口了解口熟悉口掌握声明我在此声明，在我个人的经历、知识和能力范围内，本调查表中所填写并反映的所有生产、 加工和经营的情况都是真实的、准确的。我在此认同，后续必要的现场检查（包括抽样检测， 查验原始记录及票据）是为了验证符合有机产品标准的需要。同时我也知道，即使本调查内 容经审查得到通过，并不意味着申报产品通过了有机产品认证。负责人（签字）：;内检员（签字）：注意：请将完整的表格和支持文件按下列地址提交给NAUCC,并保留本调查表和其他支持性文件 的副本：南京农大认证服务有限公司地址：南京市玄武区童卫路20号4号楼 邮编：210095联系电话：传真：您希望NAUCC在什么时间为贵单位提供实地检查认证服务？日期：