外科手术学基本技术及技巧.docx

002 外Bl手市学基市技书及技巧第一章打结第一节打结的原则基本手术操作包括切开组织、止血、缝合。止血的主要方法是结扎或缝扎, 需要打结，缝合后也需要打结，所以，打结的好坏决定手术能否顺利进行。有 人统计，在肺叶切除术中，从开皮到显露肺叶平均需要22分29秒，其中打结 21次，占3分05秒，平均每个结需8.8秒，打结技术对于手术流畅至关重要。传统的打结方法包括单手打结法（左手或右手）和双手打结法。结的种类 有正结、反结、外科结、紧张结、滑结等。不论用何种方法打结，不论打什么 结，都必须满足手术的需要，均应符合以下四个条件：一、被结扎组织不能撕裂打结时向上提拉，造成组织撕裂，打结失败（图1-1）。二. 打结不能松弛，亦不能过度紧张，造成切割打结过度紧张，血管被切割，造成出血（图1-2）°三*打结过程中，结扎线不能断裂打结过程中过度用力，结扎线断裂，被结扎组织松解，结扎组织中血管挛 缩，深埋组织内，再次结扎困难（图1-3）。8B13004 外涸手书学基市技书及寸支15四、打结的速度一台手术需要打很多结，打结速度对于手术流畅至关重要，打结的速度决 定手术的时间长短。但不能片面追求速度，打结确实才是最重要的。事实上, 观摩很多著名外科医生的手术，打结慢得让人吃惊，但手术时间并没有受到影 响.主要是打结确实，没有多余动作，避免返工，像打太极拳一样，似慢实快, 十分老练。第二节打结的目的一、止血多数情况下需要结扎止血，所以结扎一定要确实。重要的部位（例如动脉） 需要双重结扎；但在出血点不明确时，不能盲目结扎一个完整的结最少由三 个单结构成，仅仅两个单结，即使是正结，也是不确实的。一个完整的结最少 有三个单结（图1-4）。二缝合打结与篷合密不可分，尤其在连续缝合时打结更为重要（图1-5）。上图为间断缝合*打结失败对缝合影响小.缝合需要时间长；下图为连续 缝合，打结失败对缝合影响大，缝合需要时间短，但一旦切口感染，处理困难。 应根据临床需要选择合适的缝合方法。三、显露有时术野显露困难，可适当缝合、结扎部分组织，通过牵拉的办法改善术图1-6第一章打结 7第三节结扎线的处理结才康缝线可直接剪断，或用止血钳或蚊式钳钳夹（图1-7儿图1-7大多数情况下，止血结扎后结扎线应直接勇断口尤其血管的结扎，直接剪 断安全；如不及时即断，结扎线被牵拉、撕裂，会造成出血。如确实需要留下 做标记线，可在附近不重要组织处单纯缝扎，留作标记。有时缝扎后需要牵拉，须用钳子钳夹，这时夹线的钳子一般在体外，钳子 夹线处距打结处约3厘米，剩下剪断，防止缠绕口连续缝合有时亦需要留置钳 带线，在连续缝合第一针用钳子夹住缝线，能够防止缝合时长轴短缩口第四节结扎的方法结扎最少由两个结组成，结的种类很多.分为正结、反结、滑结、外科结。 其中反结在术中不能使用口术中应根据情况选择最合适的结，培养自己随机应 变的能力。所有的结都是由单结构成的，根据打结方法的不同，可分为单手打结法和 双手打结法。当然,单手、双手是相对的，不用两只手，打结是无法完成的C 单手打结是指以一只手运动为主，另一只手握住线端起辅助作用；而双手打结 时两只手均需活动。打结时左右手各握住一个线端，为描述方便，本书将活动 度较大的线端称为自由线端，基本不动的一端称为固定线端。单手打结时以自由线端活动为主，故有人称之为“自由线端打结法气一、单手打结法优势手握住自由线端打结是其特点，适合在较深、狭窄的地方打结，结扎 迅速。缺点是在有张力的地方，结扎易松弛。根据应用手指的不同，又分为食 指打结法及中指打结法，（-）食指打结法以右手为例，右手拇指和中指握住自由线端，手外旋，线端旋到食指背侧 （图1-8）,接着伸展食指，同时左手固定线端放在右手食指指腹下方，两线交 叉，右手食指屈曲（图1-9）,指端将自由线端勾起，将自由线端挑出（图1-10）,这时右手拇指、食指抓住自由线端，拉出，打结（图1-11）,线转到右手拇指，食指间，顺利进入下一个结中指打结。0H1-8图 110图 1*11(-)中指打结法右手外旋，自由线端从手背到小指侧，右手拇指、食指握住自由线端线尾, 008 外褶手由学基市技书及技15固定线端（左手的线端）在右手食指、中指侧（图1-12） ?接着，和手中指屈 曲，将自由线端勾到中指背侧（图1-13）,向由线端与固定线端交叉，右手中 指、无名指将自由线端夹住带出，内旋，完成打结（图1-14）.图 1-13第一章打结 11打结时应注意优势手拿自由线端的方位，如图1T5所示。两线端与打结者 呈冠状面，此时右手应拿创缘右侧的线端作为自由线端，左手拿创缘左侧线端, 两线交叉，然后行食指打结,向各自方向牵引，单结完成。此时，手拿线时应 先将两线交叉，再打结。第一章打皓如图1-16所示，如不先行线交叉,右手拿创缘左侧线端作为自由线端，食 指打结后线牵引方向不对，可引起组织撕裂。此时，右手应拿创缘右侧线端, 如图1-15,先行线交叉，如左手线在上，则左手打食指结；如右手线在上，则 右手打食指结。另一种方法是行中指打结，但打结后双手应交叉系线。图1-17中两线端与打结者呈矢状方向，这时右手拿创缘上方的线端作为自 由线端，食指打结。打结时注意手握线的方位，右手食指在线形成的环里，食指挑起自由线端不费力，打结容易（图1-18） 如右手食指拿下方的线端作为 自由线端，食指打结时挑起自由线端很困难，打结费力（图1-19） o图 1-19第一章打结 15二、双手打结法双手打结两线端均为游离线端，两只手均需参与打结过程，无明显自由线 端与囹定线端的区别°其中，以拇指的线开始，拇指压线结束，称为拇指压线 打结法；以食指的线开始，食指压线结束，称为食指压线打结法。双手打结法的优点是能保持打结过程中结的紧张度，故适用于张力大的地 方打结，又称为“紧张结、（一）左手打结法L两线端与打结者呈矢状位，右手拇指与食指握住上方线端，左手拇指、 食指呈环状，突出外旋，其余三指与小鱼际握住下方线端，于拇指背侧将线固 定，两线靠拢并交叉（图1-20）o图 1-20Z左手外旋，外旋运动时左手拇指背侧将左手线挑起，右手线靠近拇指内 侧，两线交叉成环（图1-21） o3.左手拇指缓慢回缩，同时左手食指于线环下方将环外侧左手线挑起（图 122） o图 1-22。# 夕卜翻子书学基市技书及技巧食指将线向外送4左手拇指、食指捏住挑起的左手线，左手旋内，拇指、 出（图1-23"图 1-23S 1-24土左手拿起送出的线端，系紧，单结完成。&开始第二个单结，左手拇指指腹勾住右手线，向左手侧移动，食指压住 左手线，逆时针方向旋转，两线交叉，形成线环（图1-24）.第一章打结（）177.左手拇指、食指伸展，右手拇指、食指捏住右手线远端，将右手线向上 提起8.左手腕内旋，翻转, 1-26）.左手食指屈曲，将右手线远端送入线环内（图第一章打结 219、右手将线从环内提出，左手拇指抽出，食指在线环内，前端稍顶起第二 个线结，保持张力，系紧第二个结（图1-27）o图 1-3010.第二个结系线方向与第一个结相反，第一个单结的系线，左手在对侧, 右手在身前；第二个单结，右手在对侧，左手在身前打结，以保证打出的结是 正结（二）右手打结法右手打结法与左手打结法类似，只不过主要以右手做单结为主，两线的位 置关系与左手打结法相同，但打结顺序不同.第一个结用食指压线打结，第二 个结用拇指压线打结.L左手拿起下方线端.右手三指与手掌握住上方线端，两线靠拢，右手食 指在右手线端下方勾线，向左侧移动（图1 -29）o图 1-292.右手食指将线勾在左侧，左手线提起-形成了一个右手食指在其中的结扎线环（图018 外制手书孳基甫技书艮技巧3右手食指、拇指并拢，捏住线交叉处，右手旋转，松开手指，让在结扎 线环中的食指同拇指交挽位置（图U31）c020 外陶手市学基市技市及技155.右手旋转，食指将左手线端送入结扎线环中，左手松开线端，将左手线 由结扎环中拘出，再次握住左手线端（图1 -33）。&系紧，食指压住线，单结完成。此时系线方向为右手向身体近侧，左手 向对侧（图1-34）.7.第二个单结开始，将右手拇指压在右手线端上方，线贴在拇指背侧g同 时拇指外展，左手线向右手拇指的指腹侧移动，这样就形成了一个拇指在其中 的结扎线环（图1-35） o&右手拇指、食指并拢，手腕旋转，将指环中的拇指换成食指（图1-36） c图 1-36第一章ij结 0219右手拇指、食指再次并拢，将左手线送入结扎线环中，左手由结扎线环 中掏出左手线端，右手拇指仍留在结扎线环中，系紧，结扎完成（图1-37）.（三）实际应用以上介绍了具有代表性的打结方法。但在临床实际工作中，应根据术中具 体情况（包括双手持线的方向、位置等）选择最合适的打结方式。打结方式因 不同人、不同医院而不同，打结方法也不是一成不变的，其最终目的是为手术 服务。下面介绍几种其他的打结方法及技巧“L双手掌面向上打结，（1）持线时双手掌向上（图1-38）,而前述打结法中是手背向上。此时,图 1-38第一章打结 31左手线环绕于食指背面，从食指、中指之间穿出手掌，线横切于其他三指的掌 侧，手掌侧的线由拇指、食指持线，右手线用拇指和食指持线口(2) 左手持线的拇指、食指弯曲，向对侧移动，右手持线手亦向对侧移动 的同时，右手线绕在左手中指上，这样，左手形成一个中指、无名指、小指在 其中的线环(图1-39).(3) 右手线轻向下拉，左手中指指背弯曲，挑出指背上的左手线.左手中 指、无名指夹住线，左手翻转，将左手中指上的线挑出(图1-40) o手背朝上,圈I。用左手食指向对侧系线，右手亦手背朝上，有手食指向身体侧系线（图1-41）。（4）第二个单结用双手打结法中的左手食指打结法，系线时，左手向身体 侧，右手向对侧系线，与第一个结方向相反（图1-42）.2. 双手不交叉打结：(1)右手线由有小指绕回右手掌面，右手拇指、食指持线，将左手线经过 右手食指绕向右手手掌，从右手中指和无名指间绕向右手背侧(图1-43).(2)右手中指、无名指夹住左手线，左手放开左手线，持右手线，右手中 指、无名指夹住左手线，从右手线下方穿出，就形成一个单结(图1-44"左手用同样方法做单结，用左手中指和无名指夹住右手线（图1-45） G圈（4）松开右手线，右手握住左手线，右手线从左手线下方穿出，完成结扎（图 1-46） o3. 有时结扎线较短，打结困难，如图LT7所示，右手拇指和食指平行伸 出将左手线在这两指上缘从拇指侧开始绕一周，同时拇指、食指夹住右手线, 完成单结。4. 结扎线与打结者呈冠状位方向，这时应先行线交叉，即双手均持对侧线 端,结扎线出线方向与打结者平行口左手持右侧线端，左侧线从右侧线的下第一章打结 33方通过,从右手手背绕过无名指，右手拇指和食指持线（图1-48）。接下 来，左手所持的右侧线从右手食指及中指上方环绕，从中指和无名指间的手 背绕回，用中指和无名指夹线，松开左手，左手握右侧线，右手握左侧线, 交叉系线（图1-49）o系线时，左手向右方对侧，右手向左方身体侧用力，不 对被结扎组织施加扭转力.第二个单结.如张力不大，可用中指打结法；如张 力大，可用双手打结法中左手食指压线打结法为好。5. 右手持右侧线，两线无交叉，这点与上一结不同，右手线从手背绕过小 指，用左手使左侧线从右手拇指侧开始，通过拇指末节上方，再从中指和无名 指间绕回，接着背曲右手，中指和无名指夹住左侧线，同右侧线交叉，系线时 左手握右侧线，右手握左侧线，左手向左侧，右手向右侧自然进行°第二个单 结可用左手食指压线法打结,或右手拇指压线法打结，系线时右手向左侧，左 手向右方身体侧（图1-50）.1-50第一章打结 35&结扎线与打结者呈矢状位，或者在上下方向，右手拿下方线，左手拿上 方线（图1-51K右手中指、无名指扶住上方线，右手向下方系线，左手握住 下方线端，向上方用力系线（图1-52） o第二个单结用左手食指压线法或右手 拇指压线法打结，系线时方向相反。图 1-51第五节结扎的技巧打结不松的要领简单点说，打结的目的就是系线，系线一定要紧.如果松弛的话，结扎的 目的就无法达到了口下面介绍几种打结紧的技巧。(-)系线时用力要均匀拉紧结扎线两端系线时，两线端要用力均匀，才能形成正确的结(图 1-53) o如果系线时力和方向不均匀的话，即使按正结的打法也不能打出正结中 如图1-54,两线端张力不等的话,张力弱的线端就滑脱在张方强的线端，打结 方法正确也不能打出正结，成为滑结口图 1-53030 外科手市辱基市技市及技15(-)巧妙利用滑结我们一直强调打结时要打出正结，滑结意味着松弛但在某些特殊场合, 如组织深部不易操作的结扎、组织张力较大的结扎、较脆弱组织的结扎(肠吻 合时)、坚韧组织的结扎，这些部位正常打结有一定困难，可故意用易松弛的打 结方法，打好结后用手指压紧再加上一个以上的单结来固定。这种结扎方法 要看结扎线的特性，如果用不易滑动的线，有时也打不出单结口如图1-55所 示，打结时为打出滑结，故意让一侧的线端受力较大，另一侧的线就在其上滑 动成为滑结，为防止结扎不紧，用手指压紧线结苒系线。此时多用单手打结法勺圈 1-55第一章打结 39（三）打结后扭转单手打结法打结时，在第一个结结束和第二个结开始期间，如组织间有张 力，打出的单结松动，组织就会分开（图156）o如做单结时向反方向用力的 话就形成了 一个锁（图1-57箭头方向），单结就不易松动，在打下一个结的过 程中，也不会松弛口图 1-560B1-57（四）外科结打第一个单结时线交叉2次，第二个单结打普通的结，就构成了外科结 （图1-58）.外科结不易松动，结扎确实，在组织张力较大时尤其适用。但因外 科结中线交叉2次，系线后单结变宽，容易比缝合（结扎）组织宽大，结打得 过宽反而不易使组织接合紧密（图t-59） o例如，用较粗的线系细棒的话，因 为结较宽反而系不上（图1-60）；但如果系粗棒的话则正合适（图1-61）.图 1-60图 1-61（五）结扎线是否松动用不会松弛的结扎线打出的结才能持久，所以打结前应先确认结扎线不会 松弛。通常的确认方法是拉动结扎线.如结扎线不动就可判断为不会松弛，但 术中亦可能出现意外情况，如缝合到结扎线上，或某些原因使线通过组织较困第一章打结 41图 1-65难，此时结扎线存在松动，拉线却不动，这种情况下打出的结就有可能松动。 此时应拉动线的一端，相应的另一端开始滑动，可判断线没有松动（图1-62）。 有时有假结等某种原因存在，拉结扎线不活动，打出的结也可能松弛（图 1-63） o最好的方法是结扎线的一端随着另一端的移动而移动，结扎线就不会松 动（图91-64（六）防止组织嵌入的方法有时被结扎组织较大，不易集中，打结时第一个单结和第二个单结间就易 有组织进入。此时，两个单结无法重合，结扎松弛，应该再多打一个单结，构 成三重结这样，后两个单结就重合在一起，结扎确实（图1-65） o/第一章打结 43从经验上看，第二、第三个单结间再有组织闯入的可能性极小.如果不放 心，可以再加一个单结，构成多重结。（七）多重结的局限性重要的结及用较易滑动的结扎线打的结，以防万一，应打多重结口特别是 连续缝合*最初的结扎因为比较重要，常多打几个单结（图1-66） 但是，过 多的单结必然使单结处较宽部分变长，对于下一层缝合，组织不易通过，结扎 不确实（图1-67）；单结数少就不会对下一个缝合造成障碍（图1-68） o所以要 根据线的材质、缝合的部位、缝合的大小来决定单结数心（八）双重打结重要部位结扎时，有时需要隔开少许间隔行双重结扎口较粗的动脉结扎通 常用双重结扎。有时水肿、炎症组织等比较脆弱，可能出现组织被结扎线割断 的情况，这时第一个结用力要轻些，第二个结打得紧些，防止松弛（图1-69）o 应注意不要将两个结打到同一部位，需要稍错开一些距离。有时前面看似有间® 1-69第一章打结 45隔，而在后面却重合在一起（图1-70）,这是因为第一个结被结扎组织勒紧, 第二个结沿勒紧的组织滑到第一个结上，在里面重叠，必须注意。解决的方法 是游离时要确切，用直角钳将里面扩宽，容易扩出不重叠的结（图1-7D o双 重结扎并非重叠在一起，而是并列，所以严格讲双重结扎应称为双列结扎。九）缝扎当被结扎组织较硬，张力较大的组织存在 滑脱可能，结扎重要的组织时，应该使用缝扎 法，具体方法是用针带线在被结扎组织处缝1 针再结扎°先像平时一样用钳子夹持被结扎部位（图 1-72）,在距被结扎组织很近的地方缝针（图 1-73）,用针上所带缝合线在前面打一个单结, 将线的一端从钳子后环绕，把被结扎组织全部 包括其中。这时，为让打结者看清楚，持钳子 的助手轻轻将钳子尖端提起（图1-74）,确认圈 1-74第一章打结.041包括所有被结扎组织后，行普通的结扎（2个单结），一共需3个单结（图 1-75）o（+ ）坚硬物的结扎方法结扎坚硬物体（缺乏压缩性，如硅胶管等）很难确实.易松动，如心外科 手术时术中固定入血管和出血管时，结扎不确实会为手术带来危害。此时有两 种方法，一种是像前面所述，应用滑结的打结方法（图1-76）o这种方法简便 快捷，但不能确定，有时不能成功。下面介绍一种更确切的打结方法臼L当被结扎物为横向时，右手持上方线端，环绕被结扎物，从左手所持的 下方线端后通过，两线交叉（图1-77）。被结扎物为纵向时，右手线从右向左 环绕，于左手线端下通过口2.横向时，将右手线端从被结扎物下再绕一圈，于右侧再形成一线环，两 线环环绕方向相同.右手所持线在右侧线环下方，左手所持线在左侧线环上方 （图1-78）D纵向时，在下侧线环相同方向做上方线环，右手线仍在上侧线环下 方，左手线在下侧线环上方通过。图 1-78第一章打结493.左手握原右手的线端，右手握住左手的线端，交叉，左手线端向对侧拉 线，右手线端向身体侧拉线，再系普通的单结（2个）就完成了不易松弛的结 扎（图1 -79儿有nt,坚硬物存在盲端，线环很容易套入，可应用下一种方法、这种方法 可用自己的食指来练习。（1）左手掌及中指、无名指、小指握住线端，右侧线端用右手拇指及中指前 端持线，右手食指前端由下向上移政，做一个围绕右手食指的线环（图1-8。儿（2）将右手食指所做线环递到左手，左手拇指、食指捏住这个线环，使其 不能松开，右手食指再由下向上挑线，做第二个线环（图1-81）.（3）两个线环重叠，右手撤出，左手食指捏住线环（图1-82）.圈 1-82第一章打结 51（4）将两个线环套人被结寸L物（图示中以右手食指代替）,系线时左侧线端 向身体侧用力.右侧线端向对侧用力，再加上普通的单结，打结完成（图 1-83） o图 1-83（十一）引流管的固定方法术后经常需要留置引流管，为防止术后活动或其他原因将管拔出，引流管 需妥善固定。共有两种方法：K在拟固定的皮联上缝一针，结扎，然后距其比m再结扎，做一个小线环, 将结扎线绕管结扎，固定（图1-84） c2另一种方法：比较简单，先不结扎，缝皮后仅做一单结，然后双线绕管 后结扎，（十二）电城的固定方法术中为防止电刀管、电线类从 术野滑落*也需要妥善固定。将需 固定部位的线弯曲成环形，将其通 过巾钳的一个环，接下来将这个电 线环通过巾钳的另一个环，套在脚 部，电线可简单固定（图1-86） D第一章打结 53第六节结扎的注意事项一、不要撕裂被结寸L组织结扎中有时会将被结扎部组织撕裂，造成出血，给手术造成麻烦，结扎时 要注意方法，避免撕裂被结扎组织。L系线方向正确：如果单结系线方向正确，对被结扎组织没有扭转力（图 1-87） o如果相反方向系线.被结扎组织产生扭转力，若组织较脆弱，可能被撕 断（图 1-88） o2. 系线时应三点一线：系线时力是通过三个点起作用，包括作为拉线支点 的两侧食指前端的两点和被结扎组织基部的一点口系线时三点在一条线上的话, 就不会产生使被结扎组织基底部移动的力，组织不会撕裂（图89） °如系线 时三点不在一条线上，两食指前端在被结扎部的上方，用两食指系线时会给被 结扎组织一个向上的力，组织撕裂（图1-90） o较狭窄的深部很难使食指前端 插得足够深，可以使一侧食指前端进入深部，另一侧在外面，只要保持三点- 线即可,图 1-89图 1-90第一章打结553. 注意打结时的用力方向：两部分组织缝合打结时，如两部分组织强弱不 等，需根据组织的强弱来系线，一般应将较强的组织拉向较弱的组织，如图 1-91所示。身体侧组织较弱，打结时可将对侧较强的组织拉向身体侧做单结, 以保护较弱组织不被撕裂#如对侧组织较弱"打结时应向对侧拉线做单结（图 1-92）o4. 缝合时避免撕裂组织的方法：单纯缝合时缝合前或缝合中助手持缝合线 的自由线端，做好打结的准备（图1-93）,等待术者拔出针线后提住针侧线端 立即打结，加快打结速度（图1-94）。但如果助手没有提住针侧线端，对缝合圈 1-94第一章打结 57组织施加不怡当外力，有引起组织撕裂的危险（图1-95）o所以在重要部位缝 合打结时应予以注意,预防的方法是先把持缝合线的针侧线端（图1-9沉即 使失败也不损伤组织，重新缝合即可口二、加快打结速度的方法L打结时食指前端压在结扎线上，缓缓系线，由于食指缓冲了手的动作, 结扎线和被结扎组织不易断（图1-97） o如果用拇指系线的话，手的力量直接 传递到线上，结扎线和被结扎组织易断，有的人甚至连拇指前端都不用，结扎 线常被拉断（图1-98）o图 1-98第一章打结 592. 指尖持线让打结容易：单手打结法第一个单结用“右手食指勾手结”时, 右手线用拇指和中指前端把持，右手线靠近食指指甲侧面，食指挑取右手线容 易，右手靠近中间位（图1-99）.如果不用右手拇指和中指的指尖把持右手线, 右手线靠近食指掌侧，食指指尖挑线困难，右手过于外展（图1-100）。3. 让打结者看到钳尖】结扎用止血钳钳夹组织时，助手将止血钳向上抬或 将前端朝向结扎者，结扎者能够看到钳尖，结扎线就容易只绕在被结扎组织上, 结扎确切（图1-101）-如果止血钳上抬不充分，被结扎组织和止血钳不能充分 分离，和钳尖结扎在一起，结扎不确切（图1-102）o®1-102第一章打结 61但被结扎组织较脆弱时，上抬止血钳可能使组织撕裂；使用普通止血钳进 行深部结扎时.钳尖朝向结扎者较困难这时可使用前端弯曲度较大的直角钳, 这样就不需要动钳子，不会造成组织撕裂（图1-103）.图1-103如果术野深而狭窄，不易操作，助手需要用止血钳或锡子夹线，递到术者 剥离组织那里口很多时候，助手夹线位置在距结扎线尖端约L5cm处的近端, 使术者能用止血钳夹到线的尖端，由于线尖端可以自由移动，夹线费力（图 1-104）.如果助手用止血钳夹在要递线的尖端"另一手拉线，使线像弓弦一样, 送人术者止血钳的两刃间，线不会自由活动，夹线容易（图l-105k因为临床 上把线夹到止血钳上的是器械护士，所以护士也要明确正确的夹线方法。图 1-104056If基甫技g技巧# 外科手市学基市技市及技巧4. 选择合适的线端：打结时因为要使结扎线交叉.必须使结扎线的一端从 另一端穿出，穿出的线端（即自由线端）合适的长度为15-20cm,所以可将和 这个长度接近的线端作为自由线端*缝合时出针后缝线应预留1520cm,打结 方便（图1-106） o如果线端过长，掏线过程耗费时间（图1-107）,所以应选择 长度合适的线端作为自由线端。除了注意线的长度，当一侧线端有缝合针时，应选择不带针、长度合适的 线作为自由线端（图1-108）.如果选择带针的线作为自由线端，打结时缝合针 容易卡在线结处（图1 -109）.解决的办法是选择另一只手（图中为左手）作为 自由线端来打结（图1110）。1-11067 外科手市学基市技市及技巧5. 缝合时有时针会缝到线上，缝合针穿透了之前的缝线（图l-lll）o缝合 线在被穿透的情况下完成了缝合，有时打结时才发现（图1-112）.解决的办法 是将被穿透的线中较细的一半翦断或用小刀切断，解除穿透（图I-113） ?将这 部分线错开结扎部位再结扎（图l-114）o图 1-114第一章打结0616. 结扎线一端张力大，另一端张力小,张力小的线会卷曲到张力大的线上, 形我滑结（图1-U5）.这时组织张力大也不会松弛，用指尖向下压即可打结 （图1-116） D为防止打结松弛，可再追加一个合适的单结，这种方法要考虑线 的材质，要用摩擦力小的线。张力大图 1-115图 1-116第一意打结 063三、其他需要注意的地方L结扎线对于组织来讲是异物，也可以成为感染源立从理论上讲，剪线后 结扎线残留越短越好，但结扎线太短的话，过后有结扎线松脱的可能，这时要 根据被结扎物的重要程度决定剪线的长度口对于血管的结扎，术后出血比残留 线的副作用更重要，所以应稍长些剪（图1-117左侧）；对于少量渗血的结扎, 可剪得短些（图1-117右侧）口Z被结扎组织血运切断，组织坏死，易引起感染，所以不要做不必要的结 扎，应该只结扎最低限度的组织.3.先结扎还是先切断：切断有出血危险的组织有两种方法，一种是上 两把止血钳钳夹后（图1-118）,在其中间切断（图1-119）,结扎用止血 钳钳夹的组织断端（图1-120） o但有时结扎线会断开（图1-121）,被结扎组 织散开（图122）,散开的组织再次用止血钳钳夹耗费时间，有时甚至无法再 次钳夹，这种方法隐藏危险。图1-11971 外科手术学基市技书及技巧图1-121066 外料手市学基市技书艮技巧另一种方法是在拟切断处两倒!先结扎（图1-123）,再于两结扎线间切断 （图1-124）D这种方法的优点是如果结扎线断了，重新结扎即可，比较安全。4创面对合情况：创面对合情况对于切口愈合十分重要口唾的对合情况匙谶 稍外翻，对拢良好，但如果打结时用力过紧，过度外翻，也影响愈合（图】-125）。圈1-125第一章打结067打结后创缘内翻，更难愈合（图1-126）.这是因为皮肤虽然互相结合，但，创面 分离口如果连皮肤都没有对合，创缘重叠，愈合就更差了（图1-127）o图1-126S 1-127为保证创面对合良好，正确的缝合、打结方法十分重要.缝合方法将在第 二章讲述，现讲述打结外翻的技巧.打结时打完第一个单结后先不系紧，将 线节拉向一侧针眼处，尽可能贴近皮肤，这时系紧缝线,将创缘从周围向上压第一章打结 #（图1-128）,系线时身体近侧支点（左手食指尖）在创面附近，向下方对侧方 按压使创缘挤向上，使创缘外翻，这时如对侧支点（右手）上抬，可进一步促 进外翻（图1-129） o缝合结扎结束后还应对皮，确认创面对合良好。用两把镶子使两边的创面 外翻（图1-130）,完成创面对合的修正（图l-131）o图 1-13177 外科手市学基市技书及技巧5.结扎线过短时的打结方法：结扎线过短、结扎过程中结扎线断裂或出现 残余线端过短不能打结时，可以用止血钳或持针器辅助打结（图1-132）a将作 为固定线端的线尖端用止血钳或持针器夹住，剩余的结扎线向自由线端移动, 延长自由线端（图1-133）,用固定线端的手（以左手为例）把持固定线端的止 血钳或持针器，自由线端手（右手）进行结扎（图1-134）.1-133第一章打结。#图1-134也可将右手的持针器作为自由手，不只是结扎线短时才用这种方法，用长 线作连续单纯缝合时也可用本法。使用这种方法时持针器不离开手，还能节约 缝线。右手的持针器向身体侧移动，左手向对侧移动，结扎线以持针器为轴从 持针器的身体侧向上绕，经对侧到下面做线环，然后再用持针器夹自由线端, 将自由线端从线环中拔出（图1-135）.这时要注意使自由线端短些，方便从线 环中拔出。持针器夹线时应夹持自由线端的尖端，图中所示自由线端夹持位置 远离尖端，打结时自由线端容易残留在线环中，应予以注意口072 外科手市学基市技书及寸交巧下一步将自由线端从线环中夹出，做第一个单结（图1-136）;第二个单结 同第一个单结相反，持针器向对侧、固定手（左手）向身体侧移动，结扎线以 持针器为轴，在持针器的对侧面，从上面经身体侧到下面做线环，用持针器夹 持自由线端（图1-137）o持针器向对侧方向拔出缝合线，完成结扎（图ffl 1-1361-138)o第一章打结 #图1-137074 9械5|手书学基市技书琰技巧图1-138076 外科手市学基声技声及技巧如果不用止血钳或持针器，可用手指代替。右手拇指和食指两根手指平行 伸出，然后将左手线从拇指侧上缘开始环绕两手指一周，再用右手拇指及食指 捏住右手线（图1 -139）,最后左手向左侧、右手向右侧拉紧缝线，完成单结 （图1-140）.这种方法仅适用于浅表组织。&连续缝合时的打结方法：连续缝合到最后，需要打结，有两种方法：（1）剪开线环的打结方法：首先将最后缝合的线环剪开（图1-141）,带缝 合针的线端与对侧线端打结（图1-142）,剪开的另一线端用止血钳夹住以防止 缝合线松弛（图1-143）,止血钳夹持的线端与对侧线端再次打结（图1-144）0图1-141图 1142078 .夕卜科手市学基市技市艮技巧a 1-145（2）不剪开线环的打结方法（图1-145）：先把线环的两根线并为一根，与 对侧线端打结（图1-146）,打结结束（图1-147）.该方法仅打一次结，节省时 间，但感觉不自然。图 1-146080 外整I手书学基声技考及技巧如果不用无损伤带线缝针而是用需引线的缝合针的话，可以把尾线延长 至对侧，不带出尾线（图1-148）；然后乾开线环（图1 -149）,先将带针的线与 对侧打结（图1-150）；线环的另一线端再与打完结后的任一线端打结（图 1-151）,缺点是需打结两次口图 1-149图 1-87082 外袖手市学基市技书及技巧亦可不剪断线环，缝合结束后收紧缝线（图1-152）,线环两根线与对侧一 起打结（图1-153）o2 桐ffl 1-1537结扎和翦线同时进行：将无名指插入剪刀的指环中，无名指和小指屈曲, 将剪刀把持固定在手掌内（图1-154）,便用剩下的三指进行结扎（图1-155）o 结扎结束后右手外旋，靠弹力使剪刀从拇指侧转回到通常握剪刀的位置剪线 （图1 -156"剪断后右手内旋，剪刀从相反的方向收回到手掌内。ffl 1-154084 外科手市学基市技命及技巧&钳夹手术线的方法：止血钳或持针器的前端有纵行的小的洵槽，钳夹手 术线时增加摩擦力，防止脱落口夹持手术线时，使用钳子尖端，而且与尖端沟 槽斜行横切夹线，把持力强，但对线损伤大（图1-157）;如果与沟槽平行方向 夹线，对线损伤小，但把持力弱（图1-158）.圈 1一157图 1-150086 外科手市学基市技书反技巧为增加把持力，可将钳子置于线下,手术线环绕钳尖一周，形成线环（图 1-159）；线环形成后，张开钳尖，夹住结扎侧的线（图1 -160）；拉动手术线, 缠紧钳尖，把持力变大（图1-161） Q图 1-1619.防止感染的拆线法：暴露于体外的缝合线被污染的可能姓大。剪线时尽 可能靠近体表，使较短的断端通过体内，外露的线通过体内少，不易感染。剪 线前，用镶子夹线，向上提起少许，位于体内的线就露出来贴近体表剪线，体外的线不通过体内（图1-162）；如果剪线时远离体表的话，外露线通过体内的 量壹大，感染机会增加（图1-163）0图1-1651Q结扎时避免影响主干：血管侧支、胆囊管等结扎时，侧支或胆囊管过于 用力向上牵拉的话，主干的一部分也被结扎，造成主干狭窄（图1-164）,牵拉 侧支时所用力量以不影响主干狭窄为前提，再进行结扎（图1-165） 0088 外料手市学基市技市及技巧持针器一、持针器各部位名称及位置关系缝合需要持针器夹持带线的缝合针来完成。为便于理解，把持针器两脚所 在的面称为脚面，持针器夹持固定针的面称为咬合面，这两个面是垂直的，持 针器夹持针部所在的缝合针圆的直径与脚面的方向一致，咬合面与持针器两脚 中点的连线是持针器的长轴，缝合时进针点与出针点的连线称为缝合线，此两 点所在的组织面称为缝合面，手术时切口与缝合线是垂直的，所含针的平面称 为针面（图2-1） o图2-1持针器长轴从术者的对面看，持针器及术者的手，以与脚面垂直的方式把持持针器, 咬合面与其垂直，缝合针的被把持部位从咬合面水平出来，被把持部的缝合 针圆直径与脚面的方向一致，把持持针器的手位于针的对侧，手背大体垂直（图2-2）.这是标准的把持方法，缝合时因术野限制，持针器的把持方法、部 位' 方向均要有所变化，缝合的角度亦改变，以适应手术野。缝合时手持持针器，手腕做内旋和外旋运动.中间位时手背垂直，拇指向 上，进针时手腕内旋，手掌向下，出针时手腕外旋，手掌向上，这是顺时针缝 台时的情况臼缝合时缝合针在组织内按顺时针方向旋转称为正针.按逆时针