2023年-麻醉科常用操作技术规范.docx

大良医院麻醉科常用诊疗常规与操作技术规范第一节术前访视病人注意事项1 .麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人，接到会诊单的特殊病 人及时会诊，以便做好术前准备。2 .术前访视内容包括：(1)全面了解病人健康状况，心肺功能，X光检查(MRI、CT)和各种 实验室检结果。(2)特殊病人术前准备是否充分。(3)手术部位及麻醉方法。(4)进行必要的体格检查。(5)根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱，全身麻 醉注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其 它尚有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影响等。3 . 了解病人的精神状态和对麻醉的要求，部位麻醉必须耐心解释，消除病 人恐惧。4 .根据病人病史和检查结果，决定麻醉方法。5 .术前准备麻醉所需用具和麻醉机。6 .麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前一日向病房提出，共同协商解决，必要时向上级 部门汇报。(3)心动过缓；(4)癫痫和惊厥史；(5)低血钾者慎用。3.剂量和用法：(1)成人用量5080mg/kg,小儿80100mg/kg静注，手术时间长者每隔 11.5小时追加首次用量的1/31/2。(2)静注速度以每分钟1.0g为宜，注射速度过快或剂量过大，可出现椎体 外系症状。(3)用药后下颌松驰，舌根后坠，可致上呼吸道梗阻，有时可发生呼吸抑 制。呼吸变慢，潮气增大，心跳变慢，应注意呼吸循环监测。4 .注意事项：使用前用足量阿托品，可减少唾液分泌和减轻心动过缓等副作用。【神经安定镇痛麻醉】5 .适应证：(1)腹腔内手术需要全麻者；(2)胸内和心血管手术；(3)老年人手术需要全麻者；(4)颅脑内、五官科手术病人需术中回答问话者；(5)严重烧伤的清创、切痂、植皮手术；(6)心脏电转复及内窥镜检查；(7)局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞时辅助用药。6 .禁忌证：(1)婴幼儿、新生儿对芬太尼异常敏感，不宜采用；(2)震颤麻痹(帕金森氏症)患者，氟哌咤易引起锥体外系兴奋使病情加重；(3)有癫痫史者慎用；(4)严重呼吸功能不全和支气管哮喘病人。7 .注意事项：(1)芬太尼呼吸抑制明显，较大手术需气管插管，行辅助或控制呼吸，术 毕呼吸抑制常需用拮抗药，术后需警惕“二次呼吸抑制”的发生；(2)防止发生体位性低血压；(3)芬太尼肌僵直发生率较高，需用肌松药才能改善；(4)神经安定镇痛合剂配方：氟哌咤与芬太尼按50:1混合，称氟一芬合剂(Innovar), 一单元内含氟哌咤5mg,芬太尼O.lmg。【乙咪酯静脉麻醉】乙咪酯属强效*,起效快，时效短，苏醒迅速、完全。8 .适应证：(1)全麻诱导：对心血管影响很小，心肌耗氧减少，能保持冠状循环稳定， 常用于心、血管手术诱导，药效比硫喷妥钠约强12倍。(2)门诊小手术：如人工流产，扁桃体摘除，切开引流等。(3)特殊检查和治疗：如内窥镜；(4)全麻维持：静滴乙咪酯复合镇痛剂。9 .用法与剂量：(1)单次静注0.10.4mg/kg (常用0.3mg/kg),速度3060秒注完,维持813分钟，可重复用药23次，几乎无积累作用。(2)静脉滴注：用0.1 %乙咪酯(先用纯酒精溶解，再用5%葡萄糖稀释), 起始速度100 ug/分钟，减至10 ug/分钟维持，酌情增减，常辅用芬太尼镇痛。10 并发症：(1)出现肌肉震颤，可用安定、氟哌咤、芬太尼或东葭着碱预防；(2)不宜选用手背等小静脉注射，否则局部疼痛发生率较高；(3)剂量大时可发生呼吸抑制。(异丙酚静脉麻醉】是一种快速、短效、苏醒迅速、完全的新型静脉全麻药。1 .适应证：(1)门诊小手术；(2)麻醉诱导和维持，麻醉作用与硫喷妥钠相似，效果略强；(3)椎管内麻醉辅助用药；(4)特殊检查和治疗；(5)ICU病人镇静；(6)哮喘病人麻醉。2 .用法与剂量：(1)单次静注：1.52mg/kg缓慢静注(3045秒)，1分钟后眼睑反射 消失，45分钟恢复，苏醒迅速、完全、无兴奋作用；(2)静脉滴注：可按50 ug/kg/分钟速度静滴维持麻醉，酌情增减。3 .注意事项：(1)本药无明显镇痛作用，常与笑气、芬太尼等复合用药；(2)对呼吸、循环有一定的抑制作用；(3)可出现过敏反应；(4)注射部位疼痛。第六节静脉普鲁卡因复合麻醉利用1%普鲁卡因，通过与神经安定药，非巴比妥类静脉全麻药，镇痛药 和（或）肌肉松弛药复合，采用静脉点滴方式用药，即为静脉普鲁卡因复 合麻醉。【适应证】本法适用范围广，头颈、脊柱、四肢等全身表浅性手术均可采用；与肌松 药复合亦适用于胸、腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手术。【禁忌证】1 .普鲁卡因过敏；2 .严重心功能不全和严重动脉硬化；3 .休克；4 .恶液质；5 .婴幼儿；6 .颅内压过高或肾衰需限制输液量者；7 .重症肌无力病人慎用。【剂量和用法】1 .术前药：常规应用抗胆碱药和镇静药；2 .诱导：麻醉诱导应常规用硫苯妥钠或其它非巴比妥类静脉麻醉药，再辅 以肌松药施行气管插管；3 .维持：在麻醉诱导后可开始静脉滴注1 %普鲁卡因复合液；其复合液的 成分可根据病人状况和手术情况有不同复合，如：可与0.1 %司可林或 01氯I胺酮复合，也可分次静注冬眠合剂、氟芬合剂、氯|胺酮、羟丁酸钠、安定、度冷丁、芬太尼、异丙酚、非去极化肌松药或与吸入麻醉 复合。静脉滴注普鲁卡因的初速为60100滴/min,进入外科麻醉期后 需及时逐步减慢滴速至2040滴/min维持之。【注意事项】1 .必须在足够的基础麻醉下静滴普鲁卡因，严禁在清醒状态下用药；2 .维持麻醉中应经常保持病人有浅麻醉征象存在而又不妨碍手术进行为 原则，如果病人对手术刺激已无反应时，应认为麻醉过深，需进一步减 慢滴速；3 .维持麻醉中普鲁卡因的滴速，一般只能逐步减慢而不能随意增快，更忌 骤快骤慢的频繁调整。若遇麻醉减浅，应给予其它静脉麻醉药、肌松药 或吸入麻醉药，禁忌企图以单纯增快滴速来加深麻醉；4 .必须始终保持满意的呼吸交换量及氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄积；5 .麻药过量时血压下降，脉搏细弱，脉压缩小，心动过缓，应立即停药, 严重时可用麻黄素和阿托品加以纠正。若出现惊厥，应立即吸氧并静注 硫喷妥钠等其它抗惊厥药或肌松药进行控制，待血压、脉搏恢复至正常 范围后可继续麻醉至术终，但滴速需减慢，亦可改换成其它全麻方法完 成手术。麻醉体征】静脉普鲁卡因复合麻醉的分期分期 体征'浅麻醉期中麻醉期（外科麻醉期）深麻醉期呼吸浅快平稳抑制血压升高稳定血压下降、脉压缩小脉搏快速心率正常脉强有力细弱先快后慢末稍循环疼痛时皮肤苍白，湿凉良好皮肤红润迟滞紫组眼睑张力增加稍减弱松驰中毒时抽搐眼压正常稍降低明显降低眼球位置不固定固定固定瞳孔大小正常痛时散大不大散大肌张力手指屈曲有张力手指稍屈曲但无力肌松驰，手平伸，中毒时肌张力亢进肢体活动明显手指微动对刺激无反应第七节吸入全身麻醉吸入麻醉药】常用吸入麻醉药的理化性质分子量沸点'C蒸气压20a CKPa血/气MAC氟烷197.450.2241 mmHg2.30.77安氟雄184.556.5175mmHg1.911.68异氟酸184.548.5240mmHg1.41.15笑气44-8839000mmHg0.46105七氟雄20058.5157mmHg0.631.71地氟酸16823.5670mmHg0.427.251. * (Fluothane,Halothane)(1)药理作用：1）循环系统：血压随麻醉加深而下降，其程度与吸入*浓度相关。*有明显扩血管作用，且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节。麻醉稍深，血压便下降和心动过缓。2）呼吸系统：对呼吸道无刺激；*对呼吸中枢的抑制作用较强，随 麻醉加深，通气量逐渐减少。3）中枢神经系统：扩张脑血管，使颅内压升高。4）肌松作用：*无明显的肌松作用，但可增强非去极化类肌松药效果。5）肝肾功能：*的代谢产物对肝脏有损害，对肾脏影响轻微。（2）适应证:1）小儿全麻诱导；2）哮喘、慢性支气管炎及湿肺病3）控制性降压；4）全麻支持。（3）禁忌证：1）心功能不全、休克及中毒性心肌损害病人；2）急慢性肝脏疾病；3）剖腹产；4）与肾上腺素同时使用。（4）优缺点：1）优点：无燃爆性；麻醉效能强，诱导、苏醒迅速；对气道无刺激，术后肺部并发症少；有扩张支气管作用；血压不升高；术后恶心、呕吐少。2）缺点：对呼吸、循环抑制强；使心肌对肾上腺素的敏感性增高;安全范围小；镇痛作用弱；肌松作用不充分；对橡胶、金属有腐蚀作用。（5）使用方法：1）用于小儿：因有果香味和不刺激气道适用于小儿麻醉。可用Bain回路 或F回路来完成。可并用50%65%笑气。2）用*蒸发器半紧闭法施行高流量或低流量麻醉，也可作全紧闭法2.安氟醒（Enflurane,Ethrane）（1）药理作用：1）循环系统：对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重；麻醉 维持期，若麻醉不深，血压较平稳，心率、心律亦保持平稳。2）呼吸系统：对呼吸道无刺激、不增加气道分泌物；对呼吸有较强的抑制 作用。3）中枢神经系统：对中枢神经下行性抑制随吸入麻药剂量的增加而加深, 深麻醉时，可出现癫痫样脑电波，2%病人可出现抽搐；长时间麻醉时， 因使脑脊液生成速度增加而使颅内压增高。4）肌松作用：有明显的肌肉松驰作用，并可加强非去极化类肌松药的作用。5）肝肾功能：对肝脏无显著损害，对肾功能有潜在危害。（2）适应证：1）各部位、各种年龄的手术；2）重症肌无力；3）嗜倍细胞瘤。（3）禁忌证：1）严重心、肝、肾疾病；2）癫痫病人；3）颅内压过高病人。（4）使用方法：1）低流量紧闭法；2）半紧闭法：可并用氧化亚氮；3） Bain回路：用于小儿。（5）注意事项：1）因安氟酸呼吸抑制强，故麻醉时应注意作好必要的辅助呼吸；2）安氟酸有强化非去极化肌松药的作用，故两者并用时，肌松药应减量;3）血压和呼吸的变化可作为麻醉深度的指标，如无低血容量等其它因素, 低血压即应视为麻醉过深的表现；4）麻醉诱导期，挥发器可开到3.5%4.5%, 一般710分钟即可；应监 测麻药浓度和临床指征；5）麻醉维持期吸入浓度一般为1.5%3%；6）应使用专用挥发器以控制麻药浓度和剂量；7）与心得安同用时血流动力学改变大于*麻醉；8）麻醉过程中避免快速充气，以免麻醉药浓度过高致麻醉过深；9）进口麻醉机，挥发器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。3.异氟酸（Isoflurane,Forane）（1）药理作用：1）循环系统：较同类吸入麻醉药相比，异氟酸的心血管安全范围要宽，异第二节麻醉记录单记录方法1 .麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定 时间完成记录（术前检查，术中记录每510分钟记录一次，术后随访 术毕后3天完成）。2 .记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住 院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。3 .术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。4 .麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24小时。其内容包括：麻醉分析， 循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。5 .麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于 病人病历保存。6 .术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间， 椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。术后如有异常表现，记录 处理方法。7 .麻醉记录的具体填写方法可参照现代麻醉学有关章节。氟酸对心肌有直接的轻微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血 压下降；但麻醉不深时，血压常较稳定；异氟醴使心率稍增快，但心律 稳定。2）呼吸系统：异氟酸抑制呼吸与剂量相关，能严重抑制通气量和对PaC02 升高的通气反应。3）中枢神经系统：异氟酸对中枢的抑制作用与用量相关。不产生象安氟雄 样的癫痫样脑电波，对颅内压影响较轻。4）肌松作用：异氟酸可产生足够的肌松作用，可增强非去极化肌松药的作 用，与安氟酸不同的是，还可增强琥珀胆碱的作用。5）肝肾功能：对肝、肾无损害。（2）适应证：与安氟酸相似，但优于安氟醛；1）老年人及冠心病病人；2）癫痫病人；3）颅内压增高病人；4）肝肾有疾患的病人；5）重症肌无力。（3）禁忌证：1）因增加子宫出血，不适于产科手术。2）有恶性高热家族史病人不应使用。（4）使用方法：1）麻醉诱导：单纯异氟酸诱导时，可用3.5%的异氟酸510分钟；合用 70%笑气时则可用2.2%异氟酸5-10分钟。2）麻醉维持期：异氟醒浓度相应降低，一般保持在1.3MAC的条件下来调节异氟酸的吸入浓度，常用浓度为0.5%1.5%。8 .氧化亚氮（Nitrous oxide,N2O）（1）药理作用：1）循环系统：对心肌无直接抑制作用，对心率、心排血量、血压、静脉压、 周围血管阻力和全身血量均无影响；2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，也不引起呼吸抑制，但可增强硫喷妥钠诱 导时导致的呼吸抑制；3）中枢神经系统：麻醉作用弱，吸入30%50%有镇痛作用，80%以上才 有麻醉作用；4）肌松作用：无肌松作用；5）肝肾功能：对肝肾无明显副作用。适应证：1）主要应用于复合麻醉；2）低浓度（30%）吸入可用于镇痛（如短小手术）或某些疾病（如冠心病） 的治疗应用。（3）禁忌证:1）急慢性缺氧、肠梗阻、空气栓塞与气胸的病人；2）麻醉装置的N2O、02流量计不准确时禁用；3）危重病人若与吗啡合用，易发生循环抑制；4）贫血患者使用时间不宜过久。（4）优缺点：1）优点：只要不缺氧,N2O并无毒性；麻醉诱导及苏醒均迅速；镇痛效果强；对气道粘膜无刺激；无燃爆性。2）缺点：麻醉作用弱，使用高浓度时易产生缺氧；体内有大的闭合腔时，引起其容积增大；长时间高浓度吸入N20,对红细胞生成系统有一定损害。（5）使用方法：1）麻醉诱导前先用麻醉机面罩使病人吸纯氧5mino然后把贮气囊内贮气 排尽，以达尽可能地排除体内氮气。2）如用半开放法则可将氧气和氧化亚氮二者的流量按所需比例配合使用 （50%-70%N2O）o3）若病人一般情况良好，麻醉诱导期可采用N20与02为80%与20%的 比例吸入，但时间不应超过1015min。麻醉维持期N2O的浓度介于 50%65%之间（氧浓度不宜低于40%）o在麻醉结束前应吸入纯氧 15min,以防“弥散性缺氧”发生。4）产科镇痛，可用35%50%的N2O与相应50%65%的02比例吸入。5） N2O的密闭式吸入法，应根据病人的体重查出每分钟的基础氧耗量， 并根据麻醉期间所需的每分钟流量而算出不同的N2O与02浓度的比 例配合使用；采用本法应密切观察病人末梢循环的颜色及术野渗血的氧 合情况，监测吸入N2O与02浓度，一旦怀疑缺氧应立即停止吸入N2O, 同时检查N2O与02流量表是否准确。6）较长时间的N20麻醉，术后应吸氧12h,以防苏醒期缺氧。5 .七氟酸（Sevoflurane）（1）药理作用：1）循环系统：七氟酸可降低心肌灌流量和冠状窦血流，加深麻醉后，冠状 窦血流有所恢复，心肌耗氧量和乳酸摄取量均呈剂量方式下降；七氟酸对 心肌收缩功能有一定程度抑制。深麻醉下，心肌摄氧和左室每搏功能降低。 七氟酸在L5MAC以上浓度时冠状血管扩张明显，有可能发生窃血现象。 七氟酸对心肌传导系统无影响，也不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。 七氟醛可使外周血管阻力降低。总之，七氟酸对循环系统呈剂量依赖性抑 制作用，血管扩张作用略强于心肌抑制。2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，随麻醉加深致呼吸抑制加重。3）中枢神经系统：中枢抑制随麻醉加深而加重，麻醉过深可造成全身痉挛， 但弱于安氟酸；七氟酸可增加颅内压，降低脑灌注压。4）肌松作用：增强非去极化肌松药的作用并延长作用时间，尤其对维库溟镂 作用最强。5）肝肾功能：未发现有肝肾损害。（2）适应证：凡需全身麻醉病人皆可应用。（3）禁忌证：1） 1个月内施用吸入全麻，有肝损害病人；2）本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；3）肾功差慎用。（4）使用方法：可用静脉诱导插管或用七氟酸一氧、七氟酸一氧一笑气面罩诱 导插管后用高流量1020分钟后改用低流量吸入麻醉维持。因其有诱导、 清醒迅速的特点，可用于小儿或成人的门诊小手术或检查时手术，此时可 用面罩吸入法。七氟酸与钠石灰作用后产生有毒分解产物，故不宜使用钠 石灰的全紧闭麻醉，必要时可用领石灰。6 .地氟酸（Desflurane）（1）药理作用：1）循环系统：与异氟酸相似，可降低血管阻力及平均动脉压，升高静脉压， 此作用与剂量相关；但与异氟酸不同的是，浅麻醉下（0.83MAC）心率 不改变，深麻醉时（1.24及1.66MAC）与剂量相关的心率增加。一定 MAC下并用笑气能减轻地氟酸的循环抑制及心率加快作用。2）呼吸系统：地氟酸抑制呼吸，减少每分通气量、增加PaCO2,并降低机 体对PaCO2增高的通气反应，抑制作用与剂量有关。3）中枢神经系统：等效剂量的地氟酸和异氟醴引起脑电图（EEG）的改变 相似，笑气可减轻地氟酸对EEG的抑制程度，地氟酸可抑制皮质电活动 和脑氧代谢率，高浓度吸入时可引起脑血管扩张，并减弱脑血管的自身调 节功能。4）肌松作用：可明显增强非去极化肌松药的作用。5）肝肾功能：对肝肾无显著影响。（2）适应证：1）各种全麻的诱导和麻醉维持；2）控制性降压；3）心脏手术麻醉；4）小儿麻醉； 5）老年病人的麻醉;6)门诊病人的麻醉。(3)禁忌证：无专用挥发器时禁用。(4)使用方法：地氟酸可单独加氧气用于麻醉诱导，或加用60%笑气以及和 静脉麻醉药同用。用12%15%地氟酸可引起下颌松驰，完成气管插管。 地氟酸麻醉诱导比异氟酸更有效地抑制喉镜引起的心动过速和血压增高。 麻醉维持用2.3%3.0%地氟雄加60%笑气、氧气。【吸入麻醉方法】1.开放式吸入麻醉(1)开放点滴法：常用安全范围广的*。用带边槽的金属丝网面罩，覆 以48层纱布，持续向面罩滴*,为防缺氧，在面罩下输入氧气。 本法的优点是设备及操作简单,机械无效腔及呼吸阻力小,适于小儿; 但室内污染重、*易燃爆、不能辅助呼吸和充分给氧，目前弃之不 用。(2)冲气法：是将氧和麻醉蒸气的混合气体吹送入口腔、咽部或气管内的 麻醉方法。本法的优点和开放滴酸法一样，设备简单，机械无效腔及 呼吸阻力小。缺点是吹入流量大，易使气道干燥，污染手术室内空气， 不易辅助呼吸，目前几乎不用。(3)无重复吸入法：是利用无重复吸入活瓣，吸入新鲜气体，而呼出气全 部排至大气中。本法的优点是无效腔及呼吸阻力小，故适用于婴幼儿； 可提供一定的麻醉浓度气体；能进行辅助和控制呼吸，可用于麻醉前 去氮和麻醉结束时加速麻醉气体排出。缺点在于长时间使用时可使气 道干燥及丧失热量，并且由于呼气中的湿气、分泌物等可使活瓣失灵， 而致呼吸阻力增加。2半开放式吸入麻醉：常用Bain或Jackson Rees回路，半开放装置中不用二氧化碳吸收器，氧 气和笑气或挥发性麻醉气体经吸入全麻装置或蒸发器混合气流输入回路， 大部分二氧化碳依靠高流量气流而排入大气中，重复吸入的二氧化碳小于 l%o本法的二氧化碳吸入浓度与新鲜气流量大小密切相关，气流量越小， 重吸二氧化碳越多；本法主要用于小儿麻醉。3 .紧闭式吸入麻醉：应用循环式麻醉机，一定程度地开放逸气活瓣，加大氧流量(34L/分钟)， 呼气时，一部分呼出气体经活瓣排出，一部分呼气经二氧化碳吸收器吸收 二氧化碳后，再与新鲜气体混合被重复吸入，故不产生二氧化碳蓄积。本 法的优点是麻醉易加深；而缺点是浪费药及污染室内空气，在低流量时或 吸入氧浓度不够高时可引起缺氧。4 .低流量吸入麻醉：新鲜气流量小于2L/分钟为低流量吸入麻醉。(1)将含有二氧化碳吸收装置的重复吸入系统作为低流量半紧闭系统使用时, 新鲜气流量应小于每分通气量，而大于病人的总吸取量，在此范围内任 选。(2)用紧闭式重复吸入系统进行麻醉时，新鲜气流量可减小到病人的吸取量 加上少量漏气量即足。(3)低流量麻醉方法：低流量麻醉时，新鲜气流量多是1L/分钟，新鲜气体 组成是50%氧气、50%笑气，有部分地重复吸入，因新鲜气流量大于摄 取量自然有剩余气体排出，在麻醉过程中麻醉气体组成成分是有变化的。较常用的方案是:2L/分钟氧气,4L/分钟笑气5分钟后新鲜气流量降至1L/ 分钟（0.5L/分钟氧气，0.5L/分钟笑气），在12小时后改为0.6L/分钟氧 气，0.4L/分钟笑气。（4）最低流量麻醉方法：新鲜气流量为0.5L/分钟，新鲜气体组成是60%氧 气、40%笑气，剩余气体极少，麻醉气体组成成分在麻醉中有变化。最低 流量法是气管插管后用1.5L/分钟氧气，3.5L/分钟笑气1020分钟诱导同 时去氮后新鲜气流量降至0.5L/分钟（0.3L/分钟氧气，0.2L/分钟笑气）。 本法的优点在于最大限度地利用了重复吸入的优点，用高流量诱导同时也 起到了去氮作用。5 .注意事项：（1）注意监测BP、HR,避免麻醉过深。（2） *不能与肾上腺素同用。（3）笑气麻醉时保持吸入氧浓度大于30%,术毕要提高吸入氧气浓度以 防止弥散性缺氧。（4）有条件时监测呼出气体麻药浓度。第八节 气管、支气管内插管术【适应证】1 .全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。2 .需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。3 .需要肌松药的全麻手术。4 .低温及控制性降压。5 .预防和处理误吸和呼吸道梗阻。（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压 迫气管，极度肥胖等）。6 .呼吸功能不全、呼吸衰竭。7 .心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。禁忌证呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。【插管前准备和注意事项】1 .检查麻醉机及吸引装置，呼吸回路是否完好。2 .检查气管插管用具是否齐全完好，并选择合适的气管导管型号。3 .血压、心电、SP02连续监测。4 .选择适当的麻醉诱导药物和方法。5 .准备复苏器械和药物。6 .诱导前注意病人有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎活动度、张口度等，并做相应准备措施。7 .插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。8 .气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在3060s 以内完成，最长不可超过60-120so如插管有困难时，可重新用纯氧 面罩通气23分钟后再行操作，二次插管未入即当请上级医师协助。【明视经口气管内插管】1 .病人头部置标准或修正位。2 .麻醉诱导：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，用纯氧过度通 气后插管。3 .用右手拇指和食指将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推 向左侧，暴露悬壅垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上， 将喉镜上提暴露声门。4 .右手以握笔式持气管导管(为便于插管可用管芯)，将导管轻轻插入声 门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。5 .导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔接管连接麻醉机施 行人工呼吸。检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸 音是否相同。同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与 牙垫一起妥善固定。【清醒经口明视插管】1.适应证：(1)插管可能困难，有误吸危险者；(2)对全麻诱导后插管和通气无把握(如颌面外伤或手术后)；(3)插管和安置体位后需评定神经系统功能者(如颈椎脊髓不稳定者)。第三节麻醉前注意事项1 . 手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并正确接 通气源。2 . 全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常，麻醉用具齐备。3 . 基础麻醉，静脉全身麻醉必备气管内插管抢救器具。4 .椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前检查消毒日期。5 .病人进入手术室后首先开放静脉，保证输液通路（小儿不合作者可在基 础麻醉下行静脉穿刺）。6 .监测血压、脉搏（有条件者应监测心电图、血氧饱和度）后再行麻醉操 作。7 .严格无菌操作，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防止交叉感染。8 .气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者，应由上级医师接手操作，若 仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。9 .凡经术前讨论的疑难重危病人，应按集体讨论意见方案实施麻醉。10 .凡估计麻醉后可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手 术医师，手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外 能即时抢救病人。（4）病员情况差，不能耐受深麻醉者。2 .对病人做好解释工作，求得病人配合。3 .静脉用镇静药应当十分谨慎，不应引起反射迟钝或气道梗阻，使病人维持自 主呼吸。充分表麻：用1 %丁卡因或2%利多卡因喷雾舌根、软腭、咽、喉、会厌逐 次进行，显露声门并表麻之；经声门注药或经环甲膜穿刺注药表麻气管粘 膜。4 .作口腔明视插管（方法见前）。明视经鼻气管内插管】1 .适应证：口腔、颌面手术要求，张口无困难者可经全麻诱导下明视插管，也 可清醒明视插管。2 .麻醉前鼻腔喷涂麻黄素使血管收缩（清醒插管者，还需表麻鼻粘膜），滴入 或涂润滑剂于鼻腔内。3 .建立全麻或局部麻醉状态。4 .导管外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，通过后鼻孔至咽部。5 .左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹 持导管尖端送入声门。盲探经鼻气管内插管】1 .适用于开口困难、无法置入喉镜的病人。基本方法与明视经鼻插管相同。2 .较浅全麻下或采用清醒插管，必须保留自主呼吸。3 .导管从鼻孔插入，经鼻后孔到达咽喉部。一边用耳倾听呼吸音，一边将导管 徐徐推进，越近声门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即可见屏气或 咳嗽，且导管内有气体呼出。4 .若气管导管通过后鼻孔困难时，可带管芯适度弯曲即可通过。一般成人导管用 ID77.5mm,深度 2627cm。纤维喉镜引导插管】1 .借助纤维喉镜可经鼻或口腔插入气管导管。常用于颈椎、颌面部、上呼吸道 创伤或畸形所致的气管插管困难病人。2 .导管经口或鼻孔插入，达咽喉部，纤维喉镜的可弯的尖端插入导管内，继续 向前推进，寻找会厌和声门，将喉镜尖端先插入声门抵达气管中段，沿喉镜 将导管推入气管，然后退出纤维喉镜。3 .纤维喉镜引导插管应在自主呼吸存在下进行(清醒或浅麻醉下)。喉镜尖端 进入气管后，可见到光彩鲜艳的气管环，在颈部可见到光亮点。双腔支气管内插管】1 .适应证：(1)适用于肺脓疡、支气管扩张、痰量较多时(24h量15 ml以上)、肺结核 痰阳性及支气管胸膜屡病人；(2)应用胸腔镜行胸腔手术者；(3)相对适用于食道手术及肺癌根治等手术。2 .检查双腔导管纵隔、气囊完好无损，接头、吸痰管匹配合适，备用管芯、钳 夹。Carlens管用于左侧支气管插管，White管用于右侧支气管插管。均为红 橡胶制成，有F35、37、39、41四种型号。导管的小钩使导管位置易于固定， 但插入难度增加。Robershow塑料管没有小钩，插入较容易，但位置不易固 定，有左右两种导管，分别用于左侧或右侧支气管内插管。3 .喉镜暴露声门后，导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门，然后将导管旋转 使小钩向上，进入声门，再将导管远端弯度向上继续推进到有阻力感，使导 管叉位于隆突上，接上双腔导管接头，与麻醉机相连进行控制呼吸，左右气 囊分别充气。4 .确定导管位置：开放时，应该两侧呼吸音相同，且关闭一侧管腔后，同侧 呼吸音消失。如关闭一侧管腔后，两肺呼吸音无改变说明导管太浅；如关闭 一侧管腔后两侧均不能闻及呼吸音，说明太深；如关闭一侧管腔后，对侧呼 吸音消失，说明导管有扭转；均须将双腔导管放置正确，方能进行手术。如 双腔导管位置难于调整，一侧呼吸音欠佳，则应放弃双腔插管改用单腔5 .吸除导管内分泌物时，必须关闭吸引侧气流，保持对侧肺膨胀。吸引管要事 先测量好深度，以免损伤支气管。6 .单侧通气时，要加强氧合和通气监测，常规用脉率一血氧饱合度及呼气末 C02监测，必要时进行血气分析，吸入氧浓度>90%,单侧通气时间不宜 超过lh。注意气道内压力变化，随时进行调整。气管内导管拔管指征及注意事项】1 .手术结束停止麻醉后，肌松残余作用消失。2 .呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在。3 .呼吸频率：成人1420次/分；通气量恢复到术前水平；双肺呼吸音正 常；脱离麻醉机无缺氧现象。4 .必要时测定VT、VE、SpO2、PetCO2及血气。要求达到：SpO2 >95% (吸空气时)、PetCO2>5.3kPa (40mmHg)> PaO2>9.3kPa (70mmHg) (吸空气时)及 PaCO24.66kPa (3545mmHg)。5 .呼唤病人有反应：睁眼、皱眉、张口、举手等。6 .饱食、肥胖、小儿、头颈、口腔颌面外科、胸科手术、危重病人以及呼吸道分泌物较多者，须完全清醒才能拔管。7,拔管前必须吸净口腔、鼻咽腔内分泌物，更换吸痰管，吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过1。秒。8.拔管时应将吸引管放入气管导管内，并超出导管远端，边吸边拔，一同 拔出。9,拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环稳定后才能送回病房。第九节 硬膜外阻滞麻醉、骨氏管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。采用硬膜外置管连续麻醉，可 根据需要随意调节麻醉时间。（适应证主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻 滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。【禁忌证】基本上与脊麻相同。【操作方法】1. 穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术C7-T1 f胸部手术（乳房手术等）T23 t , T34 3 T45 f胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术T910 t肾、输尿管及肠手术T10-11 f阑尾手术Tll-12 t ,T12-L1 t盆腔手术(包括膀胱、直肠、子宫)L23 I或L23 f阴道、下肢、肛门会阴手术L23 I ,L34 I2 .体位：同脊麻。3 .定位：(1)平骼崎最高点为腰4棘突或腰45间隙。(2)平两肩胛角为胸7棘突或胸78间隙。(3)颈7棘突较长，可作为骨性标志。4 .消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎 体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。5 .穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外 用生理盐水冲洗。6 .穿刺方法：(1)直入法：取一 6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向， 左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持 针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有 坚韧感，取出针芯，接2ml针筒(内有生理盐水1ml及小气泡)试探, 阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转 向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力 消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。(2)侧入法:穿刺点离中线0.5cm,穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮 下组织、舐棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。（3）穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶 住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3cm,妥善固定导管后用手掌按 住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生 理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出，不能单独退管，以免 导管切断！7.注药方法：先开放静脉，在血压、心电监测下给予试验剂量5m1 （小儿、老 年及全身情况较差者减量），密切观察病人，排除误入血管或蛛网膜下腔的 可能，5-10min后测试平面，如出现明显的呈节段性感觉减退或消失区域, 可证实导管位于硬膜外腔，根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要 给予追加剂量，直至达到手术要求。剂量与浓度】1.高位硬膜外阻滞：用于颈部、上肢、胸壁手术，穿刺部位位于T6以上， 操作者应具有一定经验，常规应用动脉血氧饱合度监测。2%利多卡因 20ml, 1 %地卡因4mL生理盐水16ml加0.1 %肾上腺素34滴，即为1 %利多卡因和0.1 %地卡因混合液，（一般利多卡因浓度超过1.5%） 先给试验量45ml,以后按需追加，维持时间为11.5h,或给0.25% 布口比卡因，给药方法同上，维持时间为1.52%2 .中位硬膜外阻滞：用于上、中腹部手术，穿刺部位位于胸612之间, 2%利多卡因20ml, 1%地卡因4ml,力口 01%肾上腺素34滴，即为 1.6%利多卡因及0.16%地卡因混合液，先给试验剂量45ml,以后按 需追加，维持时间为11.5h,或给0.5%布毗卡因，给药方法同上，维 持时间约为11.5h。3 .低位硬膜外阻滞：用于下腹、会阴、下肢手术，穿刺部位位于胸12以 下，剂量与浓度及给药方法同中位硬膜外阻滞。【并发症】1 .全脊麻：麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发生呼吸抑制，血压骤降，往往 发生呼吸心跳停止。(1)预防：严格执行操作常规，注药前回抽无液体，试验量不超过45ml, (一次脊麻最大量)，穿刺前准备急救用具。(2)处理：立即面罩供氧，行气管插管，人工呼吸，并维持循环，详见心 肺复苏。2 .局麻药误入血管：出现不同程度的局麻药毒性反应，应注意病人的主诉 及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。3 .低血压、呼吸影响和恶心呕吐：同脊麻并发症。年老、体弱或有脱水病 人，注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP,如CVP低于正常，应补 充容量，然后注药，可预防或减少低血压的发生率。