2023年-临床技术操作规范放射学.docx

临床技术操作规范放射医学检查技术分册主编燕树林主任技师首都医科大学北京同仁医院副主编 贾绍田副主任技师 北京煤炭部总医院王鸣鹏副主任技师上海华东医院章伟敏副主任技师浙江大学医学院附属第二医院余建明副主任技师华中科技大学同济医学院协和医院）秦维昌主任技师山东省医学影像学研究所）石明国教授解放军第四军医大学西京医院）（按姓氏笔画排列）王鸣鹏 副主任技师 上海华东医院尹保全 主任技师天津肺科医院石明国 教授解放军第四军医大学西京医院 白桦副主任技师中国医学科学院阜外心血管医院 刘晶主任技师中国医科大学第二临床医院孙璐主管技师北京煤炭部总医院李萌高级讲师山东省卫生学校 余建明 副主任技师 华中科技大学同济医学院协和医院 宋学菊副主任技师解放军总医院 苗英副主任技师浙江大学医学院附属邵逸夫医院柴春华主管技师浙江大学医学院附属第一医院 章伟敏副主任技师浙江大学医学院附属第二医院秦维昌 主任技师山东省医学影像学研究所与第十二胸椎。下界从前向后为耻骨联合下缘、耻骨结节、腹股沟韧带、骼崎与第五腰椎下 缘。腹壁在后方为脊柱的腰部。前外侧壁均为扁平肌构成。个体差异：腹部外形与腹腔器官 的位置，随年龄、体型、性别以及肌肉、脂肪发育程度而异。矮胖型的人，腹部上宽下狭。 膈、肝、盲肠与阑尾等位置较高。胃趋于横位、瘦长型的人则与此相反。小儿因各系统发育 不平衡，膈位置较高，肝比成人比例大，骨盆在比例上小于成人，因此腹部外形比例较成人 大。老年人因肌肉乏力，韧带松驰，故内脏下垂，位置低下，下腹部呈明显隆凸状。体位改变对腹腔器官位置的影响也很明显。卧位器官上移、膈上升。直立时，则相反。体表标志：骨性标志有，剑突、肋弓、第十一肋前端。在下方有耻骨联合、坐骨结节、骼前 上棘、骼崎。脐的位置不恒定，约相当第三、四腰椎之间。三.X线摄影检查的技术要点在这里，我们只把作为X线摄影检查的最主耍项目的四肢X线摄影、胸部X线摄影的摄影 原则、摄影条件选择、摄影体位选择重点加以介绍。其它部位只介绍摄影体位选择。另外, 可以说X线摄影检查的基本上没有禁忌征。所以，我们在的第二章中除特别交待外，将不 再列出禁忌征。1 .四肢X线摄影(1)四肢X线摄影原则 病人体位要舒适。骨外伤摄影，要注意轻动病人的受伤肢体，避免产生新的创伤； 常规为正侧位，放于同张照片上，便于比较； 长骨摄影，至少包括一个关节，便于诊断与整复中参考。并使正、侧位关节显示在同一水 平面上。 指、趾骨摄影，应包括邻近指(趾)骨，便于在诊断时比较，或在技术上左右肢体的鉴别审定。 骨折后如欲观察骨痂形成情况，应尽量取掉夹板或石膏后摄影； 骨病摄影，胶片使用面积应适当加大，以包括病变的全部区域；,对于儿童的骨关节摄影，一般需要两侧同时摄影，以便于鉴别诊断。如懿关节； 异物摄影，应将被照部位皮肤表面包括在照片内，以便确定异物深度的定位诊断，为出异 取物提供依据；,四肢摄影一般不用滤线器；骨肿瘤、慢性骨髓炎要使用滤线器。股骨上端因部位较厚，一 般也使用滤线器摄影； 摄影距离无特殊规定，一般100厘米。(2)骨骼X线摄影条件的选择对于骨骼系统来说，摄影条件选择必须保证影像的锐利度，能辨认骨纹理细微结构的变化。 为此，应注意以下几点： 选用小焦点，以求得最小的几何模糊。 尽可能使摄影部位密着胶片。,同一部位不同厚度，采用固定管电流量(mAs)和摄影距离100cm,而调整管电压的方法。,厚度超过10cm,散射线对照片影像质量的影响就不能忽视了，应使用滤线栅，特别是头颅、 脊椎、酸关节等厚部位，必须选用栅比6或8的滤线栅。,骨结核、老年骨稀疏，摄影条件应减少20%25%mAs；慢性骨髓炎、梅毒、大理石骨等 骨质增生病变，应增加管电压；湿石膏固定照片应增加管电压58kV。 骨萎缩较正常条件要减少。单纯骨折后短期复查可做小幅度调整。6个月以上治愈后，照射 量减少15%；多发骨折、重度骨折、骨手术后，3个月以上者应减少25%30%照射量。脊 髓损伤，下肢截瘫者的下肢骨关节拍片,应视脊髓损伤水平的高低与负伤时间的长短而减少。骨骼系统中，脊椎的摄影条件选择难度较大。一方面要考虑不同管电压下，应选择的管 电流量;另一方面还要考虑滤线栅的使用，以及高感度的屏一胶组合，采用小焦点是必要的。(3)四肢X线摄影的体位选择我们在这里列出的四肢摄影的体位选择尽供参考，不作为操作规范的硬性规定，其原则是结 合临床，最大限度的把病变信息显示出来解决诊断需要。 手与足的骨折与骨病：常规取正位和斜位。 舟状骨骨折：取外展正位。,钩状与头状骨关节病变：取内展正位。,豆骨与三角骨骨折：取外旋斜位。 大多角骨与舟状骨关节病变：取内旋斜位。 前臂骨折：取前臂全长功能位。 前臂骨病：取一端邻近关节的前臂解剖位。 鹰嘴病变或骨折：常规正侧位外，加肘关节轴位。 肱骨外科颈骨折：正位，加照穿胸侧位（加滤线栅）。肩周炎：常规正位。肩胛骨骨折：前后正位和侧位。 扁平足：取负重下的水平侧位，双侧对照。,拇外翻：正位加轴位。 第一掌骨或第一跟骨骨折：取正位及外斜位。 副舟骨：取正位加照内翻斜位，双侧对照。 骸骨骨折：取侧位及轴位。 膝内翻、外翻畸形：取正位、双侧立位对照。膝关节上下应包括1/2骨端。 膝关节副韧带损伤：取双膝强力外展位，一次曝光。 胫骨结节骨软骨炎：双侧胫骨结节侧位对照。 小儿髓关节脱位：取双髓正位。.大骨节病：取手、踝正侧位。痛风：取手、足正位。 股骨颈骨折：髓关节正位、水平侧位（加静止滤线栅）2.胸部X线摄影（1）胸部X线摄影的难点及质量改进的焦点,胸部X线照片的难点在同一张胸部X线照片，人们希望显示出密度不同的各组织结构，从相对X线透过率高的 含气肺组织，到X线透过率低的心脏、大血管，直至很难穿透的骨骼组织。这些组织对X 线的衰减程有一个极广泛的范围。穿透肺组织的射线大于穿透纵隔的几千倍，在一张胸片中 精确地反映存在如此广泛密度差异的信息量是极其困难的。 胸部照片质量改进的焦点 压缩肺组织与纵隔的X线透过比，使被记录的组织密度差异减小，而信息量增加。 对心后区、横膈后的肺组织，以及纵隔，脊柱部都给予恰当的显示，增加胸片整体的诊断 信息；,为使细微病变能被显示，又需要在肺野内保持一个适当的对比度； 减弱肋骨的对比，有助于更加突出显示与其相重叠的肺野病变。(2)胸部X线摄影的技术要点取后前立位立位能正确反映胸部脏器的确切形态；立位能观察产生气液面的病理改变；后前向心脏放大率小，肺野相对被遮盖少；后前向后肋间隙增宽，肺野展现宽广；后前向肩胛骨易投影于肺野之外。 呼吸方式：取腹式深吸气后屏息摄影。 X线中心线：取第六胸推高度。 摄影距离：180cm。 准直器：选用多叶复合式，光野与照射野要保持一致性。 管电压：胸部摄影的管电压应采用高电压(100125kVp推荐值)，理由是：可以减少纵隔、横膈与肺组织对X线的吸收差异。8090kVp,其X线透过比率为1:2000以上；120kVp,其X线透过比率为1:400；140kVp,其X线透过比率为1:300。可增加与心脏、纵隔、横膈重叠的肺组织影像的显示能力。据测定正位胸片26%的肺容量、43%的肺面积重叠于心脏、纵隔和横膈之后。可抑制肋骨与肺野的对比，使肺纹理能从肺门到末梢连续追踪，突出与肋骨相重叠的肺部 病变。有助于均衡于胸部照片中各组织之间的密度差异，在不破坏肺野影像的同时，能“看穿” 致密的纵隔、心影、横膈后的肺纹理信息，呈现一种“概观摄影”的效果。 滤线栅：随着管电压的升高，散射线增加，散射角减少，至使一张不使用滤线栅的胸片90% 心后区的X线被散射，甚至在使用12:1滤线栅下，仍有通过肺组织的27%和通过纵隔的68% 的X线被散射。因此，在不同X线发生器类型(单相或三相)下，根据管电压数值选择适当 比值的滤线栅，是胸部高电压摄影应用的前题条件。 自动曝光控制(AEC)最短响应时间的把握：自动曝光控制(AEC)在高电压摄影使用中，必须建立AEC最短响应时间的概念。它被定义为，AEC能做出反应的最短时间限制J(Minimum responxe time-MRT)。在没有病人(被照体)的情况 下，曝光一张胶片，AEC就会突然切断X线。那么，这一时间限制即称AEC的最短响应时间。如果，一位瘦小的病人，采用的又是高电压摄影，在曝光时间 最短的情况下，照片依然过黑。此时，即使调整密度控制旋钮，仍然不能产生比“最短响应 时间”更短的曝光，则重复拍片同样会产生相同程度的曝光过度。如果，降低管电压会改变 照片影像的整体面貌，对比度增加，肋骨影像突出，肺纹理追踪受到影响。此时' 唯一正确 的选择是降低管电流(mA)值。这一实例说明了 AEC最短响应时间管理的意义。 建议使用大宽容度屏/片体系的选择： 结合胸部高电摄影的特点，应选择大宽容度的， 相对感度在400o(3)胸部X线摄影条件的选择(推荐内容) 管电压选择：在散射线有效的消除下高电压摄影技术有其更大的优越性。诊断细节的可见度增大。摄影条件的宽容度增大，易于掌握。容易连续追踪气管、支气管影像，以及末梢肺纹理。照射量减少，可使用小焦点，短时间曝光。可提高影像锐利度，减少病人接受的辐射剂量。当然，对于具体医院的设备有可能达不到120kV的管电压的要求，可考虑使用90-100kV 准高电压摄影(注意也要使用滤线栅)o摄影距离的选择：一般取150cm或180cm,以减小放大率。摄影距离前后要保持一致。摄影时间的选择：因为，胸部组织器官中，心搏动是不随意运动，摄影时间就要根据心搏 动的幅度与速度来确定。摄影时间选择O.Olsec以下，影像的移动半影才能控制在0.2mm以 下。如果，胸部摄影以观察肺野为重点，摄影时间选择0.05sec以下是必要的。胸部组织构成比率一胸型对摄影条件选择的影响：X线照片影像形成的实质，是人体构成 组织对X线吸收的差异。作为胸部X线吸收差异，随其构成组织皮肤，肌肉和肺组织 的比率变化而改变。胸部构成比率又随胸型而异。因此，胸型对胸部摄影条件的选择是很重 要的，人体的胸型大体可分为四型：肥胖型、一般型、筒状型及小儿型。同等厚度下肥胖型 要比一般型吸收X线要多2025%,且对比度低下，筒状胸要比同厚度下的一般胸型低2030%mAso小儿胸部构成比率与成人不同，不能单纯以厚度的减少来推算摄影条件。乳幼儿胸前后胸壁 脂肪多呈圆筒状，肋骨平行走行，心胸比率大于成人，肺含气量低，横膈位置高，淋巴组织 旺盛，胸腺发达。这些因素均使小儿胸部照片对比度不如成人照片明显。而且，呼气位与吸 气位照片密度、对比度相差很大，很容易造成误诊或漏诊。因此，在小儿胸部摄影条件选择 上，应相对增加照射量，并取吸气位。厚度的测量：测量胸部厚度用以计算摄影条件时，一定要规范化，其测量应以X线中心线 通过的部位厚度为准（第六胸椎高度）。（4 ）胸部X线摄影的体位选择我们在这里列出的胸部X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原 则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。 肋骨结核：常见病，多发47肋软骨部，X线摄影难以显示。 肋骨骨折：多发58肋，常伴有血、气胸，皮下气肿。骨折部位不明确时，取全部膈上肋 骨的概观像（胸部后前立位）。后肋骨骨折取前后位，膈下肋骨骨折取仰卧正位加滤线栅，呼 气位。膈上肋骨取立位的吸气位，腋中线附近肋骨骨折取切线位。,一般常见的肺和支气管病变：取后前立位及侧位。 中叶肺不张：取后前位，加前弓位和侧位。 下叶不张及盘状肺不张：应透视下旋转体位加照后斜位。 胸腔游离积液：正位，加照患侧侧卧水平正位或斜位。,包裹性积液：正位，加照切线位。 肺下积液：立位、卧位或侧卧水平正位对照。 胸膜间皮瘤：常规正位外，必须在透视下旋转体位找出其特异性征象，并取呼气吸气位对 照。 纵隔气肿：除常规正位外，必须照侧位。 纵隔肿瘤：正侧位。,横膈麻痹：取立位的呼气、吸气位对照。 膈膨出：常规正位，必要时行车贝餐造影检查。 膈下脓肿：除常规正位外，侧位对鉴别诊断很有意义。采用高电压技术，以发现膈下出现 的气液面。 膈疝：取胃肠造影。3 .脊柱X线摄影的体位选择我们在这里列出的脊柱X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原 则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。 颈椎脱位或骨折：骨折多发活动范围较大的椎体(Cl, C2, C5, C6)o颈1, 2骨折多以枢 椎齿突断裂或脱位为主，取开口位。颈5, 6多以压缩骨折为主，取侧位、正位辅助。,鼠尾骨骨折：取侧位，必要时再考虑正位。骨盆骨折：取正位。 多发性骨髓瘤：取骨盆正位，胸椎或腰椎正侧位。 老年性骨质疏松症：取胸腰椎正侧位，骨盆正位。4 .颅骨X线摄影的体位选择我们在这里列出的头部X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其 原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。,蝶鞍病变：取头颅侧位或蝶鞍侧位，必要时加汤氏位。 颅底压迹：取头颅侧位，包括上部颈椎。 肢端肥大症：取头颅侧位，手(含腕骨、尺横骨远端)正位。 颅外伤：常规正侧位，凹陷骨折取切线位，颅底骨折取CT检查。 先天性耳道畸形：除常规许多、梅氏位外，加斯氏位、颅底位。 中耳炎、胆脂瘤：常规取乳突侧位、轴位。 听神经瘤：斯氏位（或汤氏位），加颅底位。 多发性骨髓瘤：常规颅侧位。 眼球异物：平片取眼眶正侧位，定位取巴尔金氏定位或缝圈定位，或缝圈薄骨定位。 颗骨弓骨折：取颅底颔骨正位或切线位。,骨性狮面：取副鼻窦互氏位和柯氏位。.下颌骨骨折：取患侧下颌骨侧位和双侧下颌骨正位。四.X线造影检查的技术要点1 . X线造影检查的目的在一般摄影（平片）不能形成X线影像的器官、组织，导入X线吸收差很大的对比剂，以产 生强烈的对比影像为目的检查方法。2 .对比剂（1）对比剂应具备的条件 无害、无刺激，在嗅觉、视觉、味觉上无特别感受； 能集中检查目标的器官，导入迅速而容易；,能在检查的时间内，检目标器官蓄积有充分的浓度； 检查完了能迅速排出体外； 使用方便，成本低。（2）对比剂种类与周边组织相比，X线减弱系数大的对比剂（X线吸收大），称为阳性对比剂。如硫酸钢、碘 剂。与周边组织相比，X线减弱系数小的对比剂，称为阴性对比剂。如空气、氧气、二氧化碳、氮气。硫酸钢浓度:上消化道用100120%,最近试用了 140200%高浓度;下消化道用80100%o碘剂大体分为油酯类和水制剂两大类。油酯类有碘油和碘苯酯。碘油早年使用于支气管、子宫输卵管、脓腔和瘦道造影等。碘苯酯 过去主要用于脊髓造影，现多为碘水制剂取代。碘水制剂系含碘的水溶性对比剂，可分为无机碘和有机碘。无机碘以碘化钠为代表。可用于 逆行肾盂造影、膀胱造影和尿道造影等。现在也多为有机碘水溶性对比剂取代。有机碘水溶性对比剂多使用离子型和非离子型的分类。离子型以泛影葡胺为代表；非离子型 以碘苯六醇（欧乃派克）、碘普罗胺（优维显）、碘异肽醇（碘必乐）为代表；非离子型双聚 体对比剂以碘曲仑（伊索显）为代表。（3）离子型与非离子型对比剂的应用离子型对比剂在溶于水后要产生电离，渗透压高，人体对其产生的副反应较常见，与非离子 型对比剂相比较严重。非离子型对比剂，由于生物安全性高，人体对其产生的副反应发生率低，且副反应较轻。但 成本较高，价格贵，使其应用受到限制，必要时使用。非离子型对比剂的使用，一般要考虑病人情况和造影的种类。根据病史与病情，属于高危因 子的病人应使用非离子型对比剂。如过敏体质、糖尿病、心脏病、严重的肺与支气管疾病、 肾功能衰竭、65岁以上，1岁一下病人。动脉内注射、蛛网膜下腔和脑室内注射均应使用非 离子型对比剂。（4）对比剂的导入对比剂导入的方法有：内服：经口法（消化道、胆囊等）。注射：主要用于血管。穿刺： 用于经皮穿刺等造影。注入：直接注入管腔器官和体腔。上述四种导入方法可归纳成二种导入方式：直接导入（如硫酸钢对比剂经口服直接到消化道， 经导尿管导入对比剂的逆行肾盂造影等）和生理排泄法（如静脉肾盂造影、口服胆囊造影等）。3 ,对比剂反应与对策（1）对比剂使用前的注意事项由于对比剂的使用可能会引起对比剂反应，因此使用前应注意一下事项： 了解过敏历史; 必须在造影前进行作碘过敏试验，通过静脉试验来确认有否过敏反应;.严格掌握禁忌征。对碘过敏、甲亢、心肾功能代偿部足应禁忌造影。 应根据造影部位、方法的不同，选择适当的对比剂，并注意对比剂的浓度。剂量。(2)对比剂反应与对策对比剂反应指的是碘过敏症(注射用)。对比剂反应在临床上分为四类： 一般反应：头疼、恶心、呕吐、发烧、痒、麻疹出现。一般为一过性，平卧休息即可恢复。,轻度反应：出现喷嚏、结膜充血、面部红肿。须卧床休息、吸氧、观察血压、脉搏、呼吸。 必要时肌肉或静脉注射地塞米松10mg,或肌肉注射非那根25mg。 中度反应：面色苍白、呕吐、出汗、气促、胸闷、眩晕、喉干痒。须立即静脉注射地塞米 松20mg或静脉点滴氢化可的松50mglOOmg,同时吸氧。密切观察血压、脉搏、呼吸， 对症处理。 重度反应：呼吸困难、意识不清、休克、心率不齐、心跳骤停。应立即测血压、脉搏、呼 吸、瞳孔对光反应，并立即组织有关科室抢救。此外，放射科应事先准备好必要的急救药品、氧气吸入装置、吸引器、除颤器等。4. X线造影检查方法X线造影检查方法很多，应用广泛。但是，由于新技术的不断出现，如超声、CT、MRI、 DSA、EPCT等技术的应用广泛，是一些X线造影检查方法不再应用。因此，在这本分册 X线造影检查规范中，我们只列出了最常用的胆系造影、泌尿系统造影。而X线造影检查 技术中的血管造影检查技术将另辟一章叙述。(1) X线胆系造影的技术要点造影检查方法：包括口服胆囊胆管造影、静脉胆道造影、T管造影、术中胆道造影、静脉 点滴胆道造影(DIC)、经皮穿刺胆道造影(PIC)、内窥镜逆行胆道造影(ERCP)。在胆系造影检 查的技术中，我们建议要在造影检查前进行胆囊平片摄影。,胆囊平片摄影临床意义：胆囊平片摄影检查，不仅是造影前的初步检查方法，而且对一些 胆囊疾患有特殊的意义。它可以观察到该区域的软组织肿块，显示异常的气体形态，肝的大 小，特别是阳性结石及钙化阴影。 胆道系统的阳性结石，约占各种结石的20%左右。这 种含钙质的阳性结石，在造影片上反而容易漏掉。此外对Oaai氏括约肌松驰症，胆道结石 穿孔合并肠梗阻等疾患，也有重要的诊断价值。贾绍田副主任技师北京煤炭部总医院黄齐好副主任技师广州市第一人民医院彭振军燕树林副主任技师副主任技师副主任技师主任技师四川大学华西医学中心华中科技大学同济医学院协和医院广西医科大学第一附属医院首都医科大学北京同仁医院内容提要放射医学检查技术分册是卫生部委托中华医学会组织编写的临床技术操作规范的一个分册。本书共分七章，系统地阐述了 X线摄影检查技术、X线造影检查技术、X线特殊摄影检查 技术、血管造影检查技术、CT检查技术、MR检查技术等六项放射医学检查技术的操作规 范以及具有共性的总论部分。全书突出了放射医学检查的常规性以及全国可操作性的特点, 并力求科学、谨严，具有指导性。作为全国临床技术操作规范的一部分，放射医学检查技术分册是全国放射医学技术 人员规范技术操作的重要依据和执行手册，同时也是放射与临床医师、医学行政管理人 员以及广大就医人员的参考读本。中华医学会受卫生部的委托组织编写临床诊疗指南、临床技术操作规范，其中临床 技术操作规范一一放射医学检查技术分册由中华医学会影像技术学分会承担。中华医学会影像技术学分会组成以常委委员为主的编辑委员会，同时吸纳了具有不同专业特 长的专家。胆囊不显影的意义： 胆囊造影对检查慢性的胆道系统的疾患，有一定价值，但对急性发 作的病例则意义不大。胆囊不显影，说明对比剂无法进入胆囊或浓度极低，可因下列原因而 造成。如技术上无问题，97%不显影的病例有胆囊病变。此外，还考虑以下因素：未服药，剂量不足或服后呕吐；对比剂未吸收。可因胃肠疾患如胃 肠炎、腹泻、营养不良等。此时可改行静脉造影法；十二指肠病人，胆囊本身正常，因十二 指肠内酸度增高，而使Oaai氏括约肌松驰，对比剂直接排到肠内，胆囊不充盈或充盈不佳； 肝功能明显受损。如肝硬变，萎缩等不能排泄，造影往往失败。严重的慢性胆囊炎，胆囊壁 增厚不能收缩，陈旧胆汁长期淤积不能排出，对比剂无法进入；长期素食忌脂肪者，胆囊为 胆汁充盈，而对比剂无法进入；妊娠，腹压增高对比剂不易进入胆囊，哺乳期对比剂易排入 乳汁内；胆囊管因结石或肿瘤阻塞，严重糖尿病，先天无胆囊。（2） X线泌尿系统造影的技术要点X线检查的临床意义与方法：X线检查已成为泌尿系统疾病的重要检查方法之一。特别是X 线机设备及造影技术的发展，为泌尿疾病的检查，开辟了更广阔的途径。X线检查对泌尿系 的结石、结核、肿瘤及先天畸形的诊断有其特殊的价值。但对于炎性病（如肾盂肾炎）和功能 性病变帮助不大。泌尿系的X线检查分，X线摄影检查（平片）和造影检查两种。X线摄影检查（平片）简 便易行，病人无痛苦，但因其与周围组织缺乏对比，更多的诊断还是依靠造影。X线摄影检 查（平片）最大的诊断价值，在于确定有否泌尿系阳性结石或病理性钙化。此外，在肠内容 及积气排除下，摄影条件掌握很好的立位及卧位对照的平片，还可以诊断肾下垂和先天畸形, 这就可以免受造影的痛苦。泌尿系X线检查方法有：X线摄影检查（平片）；造影检查：静脉肾盂造影、逆行造影、静脉 点滴肾盂造影、肾穿刺造影、肾实质造影、腹膜后注气造影、膀胱造影、尿道造影、肾动脉 造影等。本分册只收集了静脉肾盂造影、逆行造影和膀胱造影，其中静脉肾盂造影为技 术规范的重点。静脉肾盂造影的技术选择肥胖体或下腹部大肿块，无法施加腹压者：造影时的体位，可取头低30。5'或8,、10 拍第一片，或者采用点滴静脉肾盂造影效果较好。导位肾：在照片质量好的平片上，可以做出诊断，明确诊断应做造影检查。造影检查的第 一片，就应使用较大面积的胶片包括全尿路，以免漏掉异位的肾。为了与游走肾鉴别，应取 立位和卧位对照。合并肾：最常见为马蹄肾。合并肾多有位置变移，其在下腹或舐骨水平。因此造影片的第 一张就应使用较大面积的胶片。游走肾（肾下垂）：摄影应取卧位和立体对照。立体腹压要解除，以示肾的自然下垂位置。 但要注意解除应是曝光前全部技术操作的最后一步，否则对比剂下溢很快，而立位下的肾盂 显影不佳。双输尿管双肾盂畸形：以静脉肾盂造影最可靠，因逆行造影可因导管插入某一输尿管或肾 盂而将另一个漏掉。解除腹压后的照片要设法使全尿路显影。关键是掌握好曝光的时机，一 般以解除腹压30后曝光为宜。泌尿系结石：此病是泌尿系的常见病之一，形成结石的地方主要是肾盂和膀胱。输尿管和 尿道的结石，是在其上器官形成后，进入这两部分的。90%以上结石，为可吸收X线的盐 类组成，故X线检查对泌尿系结石的诊断具有极其重要价值。95%的阳性结石可以借平片 诊断，它比造影更为有利。造影往往由于对比剂的重叠，而被漏掉。在右上腹出现结石或钙 化阴影时，可取右侧位或多轴体位摄影，以与胆石鉴别。肾石一般不超出椎体前缘。肾盂、输尿管积水：尿路下端狭窄阻塞造成上端的积水，积水是症状不是病种。其原因可 以是结石、结核、输尿管先天狭窄或扭曲瘢痕弯缩等。必须做造影检查，一般先做静脉肾盂 造影，它可以测定肾功能，还可以与健侧比较。在摄影技术上，严重的积水可以不加腹压，因下端狭窄、阻塞本身就起到了压迫的目的。更 重要的是要找出积水的原因。因此，要求输尿管显影。可取俯卧位投照。因输尿管比肾盂解 剖位置靠前，对比剂可以流入输尿管而显影，或者采取延迟照片方法，即病人可下床活动, 推迟照片时间，以透视密切观察其显示情况，当阻塞上段的输尿管充盈时拍片。严重的积水， 逆行插管困难，可做肾穿刺造影。肾结核：平片检查应做为常规，以观察有否结核性钙化阴影，而且也能显示不规则的肾外 形及骨骼部分有否结核病变。肾轮廓内的大面积散在钙化灶，可考虑为肾自截。对肾结核 的造影检查，以静脉造影有利，它还可以了解肾功能情况。肾肿瘤：肾的肿瘤多为恶性或转移瘤。肾肿瘤的X线检查以造影为主。包括肾动脉造影。 平片只是观察肾外形，位置、大小、腰大肌阴影的改变以及有无肿瘤的钙化阴影。静脉肾盂造影，可以推断肾功能，另外对一些肾盂显影良好的病例，可做出解剖诊断。逆行 造影，在分析肾盂肾盏的改变等解剖诊断上，具有决定意义。肾动脉造影，对肾实质恶性肿瘤与囊肿有决定意义。 摄影体位上可加照侧位、斜位。 膀 胱肿瘤，必须行膀胱造影。体位取正位及左右斜位对照。肾上腺肿瘤：20%的肾上腺肿瘤有钙化，因此可在平片上显示，但不能确诊，应作CT或 MR进一步确诊。五.X线特殊检查应当说在CT、MRI检查技术出现后，X线特殊检查技术的应用明显减少，其中高电压摄影 已成为胸部X线摄影的常规，体层摄影也只在没有CT检查的地区应用。而乳腺摄影却成为 X线特殊检查技术的重点内容。1.体层摄影(1)体层摄影的临床应用普通X线摄影获取的影像是人体组织结构在X线投影中影像重叠的总和。体层摄影则是通 过特殊的影像设备和操作而获得人体某一选定层面上组织结构的影像，选定层面以外的组织 结构则在投影中被模糊掉。体层摄影多用于了解病变内部结构有无空洞、破坏或钙化；显示气管、支气管腔有无狭窄、 堵塞或扩张；配合造影检查以观察选定层面的结构与病变。(2)体层摄影检查的技术要点,体层摄影检查的准备：详细阅读会诊单和相关的X线照片、确定体层部位、体位及中心定 位层面、X线体层设备的准备、向病人做好必要的解释争取配合、做好必要的照片标记和体 层层面的测量工作；体位的选择：应保持病人体位舒适，一般取仰卧正位。为保证病变最大径显示在同一层面 上，该层面应保持同一水平面上。体层面的选择：层面的选择可通过一下方法中的一个：体层摄影检查前，病人必定有X线摄影的照片(即所谓的平片)。从侧位平片上可测出正 位的体层面深度；从正位平片上可测出侧位的体层面深度；直接测量法：某些部位的体层面深度可用直尺在病人身上直接测量，如鼻窦、鼠关节、内 耳道等；解剖学选层法：由人体解剖结构的大体固定位置来选层，如肺的上叶尖段，其体层深度一 般距体表6-9作为体层面深度。体层摄影轨迹与照射角的选择：体层摄影轨迹与照射角选择的目的是，最大限度地模糊选 定层面以外的组织结构的影像。体层摄影轨迹与照射角选择的依据是被照组织结构或病变的 形态和厚度。如中耳、乳突、蝶鞍、椎体等采用多轨迹方式或直线大角度照射；含气的管腔 和较厚的病灶可采用小角度照射。在这里要特别指出的是，X线管轨迹运动方向最好与被照 体部位的长轴相垂直或最大角度的交叉。,层间距的选择：为使层面上的病灶或组织结构尽可能全部显示，应根据病灶大小来选择层 间距。2.乳腺X线摄影(1)乳腺X线摄影的临床应用乳腺X线摄影的临床应用主要在于乳腺癌的普查和诊断。近期，我国乳腺癌的发病率呈上升趋势，在女性癌谱中仅次于肺癌列为第二，部分地区已列为第一。乳腺癌的死亡率列为女 性全部恶生肿瘤死亡率的第六位。我们认为，要降低乳腺癌的发病率和死亡率，推广自查和体检普查，在体检中发现可疑病变 时，应立即进行B超或X线摄影检查。X线摄影检查的正确率可达8197%。年龄较大、 大乳房或脂肪性乳房的X线摄影检查优于触诊，可发现临床触诊模不到的肿块。但是，对 年龄较轻、小乳房或致密腺体型乳腺，相对较差。以上所述表明，乳腺X线摄影检查仍是 当前乳腺癌早期诊断很重要的手段之一。因此，掌握、控制和规范乳腺摄影的技术要点，并 加以惯性运行的质量管理.，是提高X线摄影在乳腺检查利用率的前题条件。(2)乳腺摄影体位选择统计表明，双侧乳腺同时对照，取侧斜位也称内、外侧斜位(Medio-Lateral Oblique-MLO)和 轴位也称头尾位(Cranio-CaudaLCC)可满足临床诊断者占93%,仅7%需要辅加另外体位或放 大摄影。因此，MLO位与CC位可做为乳腺摄影的常规体位选择，其中MLO位是最有效的 摄影体位，能更清楚地看到乳房上外侧1/4位置内的组织，这个部位是乳癌最好发的位置。(3)乳腺摄影照片的标记乳腺摄影照片的标记是非常重要的临床资料。它必须有一个明确、统一、完整、规范的标记。 这些标记必须能使诊断医生清楚的读到。乳腺摄影照片上的必须标记为：每张乳腺摄影照片 上应有一长久的证明标记，其信息包括设备名称、病人姓名、病人X线编号、检查日期， 体位英文缩写、左、右侧标志。这些标记应放置在暗盒的顶部，以便医生和技术人员直接从 上面读取。同时我们建议，乳腺摄影使用的增感屏也应用阿拉伯数字标明，以便于鉴别、确定增感屏的 伪影或缺陷。第二节血管造影检查现行的血管造影大部分是在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA) F的检 查技术。数字减影的方式、具体操作技术等主要是由医生来完成。因此，DSA的内容将会 在临床诊疗指南中加以叙述和规范。本分册第五章的血管造影检查技术仅就放射技 术人员的操作技术加以规范，而数字减影的内容则在本章中作一集中介绍。一.数字减影血管造影的概述常规血管造影因血管与骨骼及其他软组织重叠，血管显示不清。而数字减影血管造影则是利 用计算机处理数字化的影像信息，将骨骼及其他软组织减影的一种技术。目前，在血管造影 中数字减影血管造影技术已普遍应用。数字减影血管造影作为一种专门显示血管的技术包含了两部分内涵,一是数字化,二是减影。 首先将模拟信号转换为数字信号，以提供给计算机处理；所谓减影就是通过计算机将两帧影 像相反的信息相减，消除骨骼及其他软组织，以保留血管影像。二.数字减影血管造影的成像方式DSA的成像方式分静脉DSA(IVDSA)和动脉DSA(IADSA)。静脉DSA又分外周静脉法和中 心静脉法。动脉DSA又分选择性动脉DSA和超选择性动脉DSA。随介入放射学的发展及 广泛的临床应用，以选择性和超选择动脉DSA为主。1 静脉 DSA(IVDSA)发展DSA最初的动机是希望从静脉注射方式显示动脉系统，因此，最早应用的DSA是采用 外周静脉(如肘静脉)注射大量对比剂。但是，静脉内团注的对比剂在到达兴趣动脉之前要经 各心腔与循环系统稀释。这就是说，当对比剂从外周静脉到达动脉系统时，其原来的平均碘浓度已被稀释为1 / 200o归纳起来，静脉DSA有以下缺点：静脉内注射的对比剂到达兴趣动脉之前要经历约200倍的稀释；需要高浓度和大剂量的对比剂；显影血管像互重叠对小血管显示不满意；并非无损伤性，特别是中心静脉法DSA。2 .动脉 DSA(IADSA)动脉DSA应用广泛，使用的对比剂浓度低，对比剂团块不需长时间的传输与涂布，并在注 射参数的选择上有许多灵活性。同时影像重叠少，图像清晰，质量高，DSA成像受病人的 影响减小，对病人的损伤也小。动脉DSA时，对比剂直接洲人兴趣动脉或接近兴趣动脉处， 对比剂稀释要轻微得多，可明显改善小血管的显示。 由于DSA对于对比剂的对比信号很 敏感，当血管内对比剂浓度太高时，重叠血管就不易观察。动脉DSA与血管造影像比，对 比剂的用量将降低1/31/4。综上所述，动脉DSA临床实践表明有以下优点： 对比剂用量少，浓度低;稀释的对比剂减少了病人不适，从而减少了移动性伪影;血管像互重叠少，明显改善了小血管的显示；灵活性大，便于介入治疗，无大的损伤。3 .动态DSA随着DSA技术的发展，对于运动部位的DSA成像，以及DSA成像过程中球管与检测器同 步运动而得到的系列减影像已成为现实。所以，将DSA成像过程中，球管、人体和检测器 的规律运动的情况下，而获得DSA图像的方式，称之为动态DSAo 动态DSA涉及的成 像技术有：数字电影减影(DCM)、旋转式心血管造影(旋转DSA)、步进式血管造影、遥控对 比剂跟踪技术和自动最佳角度定位系统三.各种造影方法的选择原则1 .对于主动脉及其主干疾患可首选静脉DSA。如有必要时，再行非选择动脉DSA。对于老 年人或/和心功能低下者，静脉DSA不能获得足够碘浓度的清晰影像，应首选非选择性动 脉 DSAo2 .上、下腔静脉疾患四肢静脉疾患、右心、肺动脉、肺静脉的先天性单发，复合或复杂的 心血管畸形首选选择性静脉DSAo3 .造影前估计采用静脉DSA不能清晰显示主动脉和其主干疾病人。如动脉导管未闭、主肺 动脉间隔缺损和肾动脉分支狭窄等，应首选非选择性动脉DSA。对一些老年病人(多有动脉 硬化所致血管迂曲)和多次行导管内灌注化疗肿瘤者(多伴有侧支形成)，先行侦察性非选择性 动脉DSA。往往有助于选择性动脉DSA的插管，节时并易获得成功。4 .各脏器的疾患和累及左心、冠状动脉的先天性和后天性疾患，首选为选择性动脉DSA。5 .在心脏大血管先天畸形的DSA诊断中，除上述原则外，还应注意下列几点：(1)根据病人的血液动力学变化进行选择。如动脉导管未闭，无明显肺动脉高压，左向右 分流为主时，应首选非选择性动脉DSA；而有明显肺动脉高压时，随右向左分流量不同， 选择性静脉DSA(右室注射)。(2)某些复合或复杂畸形，如动脉导管未闭合并肺动脉缺如，仅选用一种DSA方法常不能 显示其全部解剖畸形和血液动力学变化。(3)不论采用静脉DSA还是动脉DSA法，为能清晰显示解剖畸形，应尽量将导管先端置 放于有利于造影剂流向的邻近病变区。如对无明显肺动脉高压的房缺行选择性静脉DSA时,将导管先端穿过缺损的房隔置入左房或肺静脉注射远比右房注射为佳。6 .术前详细分析病史与各项检查资料，针对不同病例和不同的受检部位或血管，慎重选择 事宜的造影方法是非常重要的。四.数字减影血管造影的操作要点1 .图像采集资料输入在病人进行DSA检查治疗前，应将有关资料输入计算机内，以便检查后查询，同时也为图 像拷贝或激光照像留下文字记录。确定DSA方式不同的DSA装置有不同的减影方式，确定该方式之前，操作者应对各种减影方式的特点， 适应范围等全面掌握，仔细复习病历资料，根据不同的病情需要及诊断要求，进行全面权衡、 选择与造影部位和病人状态相适应的减影方式。采集时机及帧率采集时机及帧率选择原则，是使对比剂的最大浓度出现在所摄取的造影系列图像中，并尽 可能减少病人的曝光量。,采集时机：可经DSA键盘上输入计算机，然后按设定程序执行，也可在高压注射器上进行 选择，即照片延迟或注射延迟。所谓照片延迟，就是先注射