新气管插管术医学心理学麻醉学_高等教育-大学课件.pdf

气管插管术【气管插管的适应症】机械通气支持；气道保护；保持气道通畅；麻醉与手 术；气道吸引【气管插管术前准备】1物品准备：负压吸引器和吸痰管；连接负压吸引装臵；麻醉喉镜并检查电池是否有电 及灯泡是否安装好；气管内导管；导丝并将导丝润滑后插入导管，导丝头不 得超出导管头；简易呼吸器；氧气；g.复苏药物及其他急救设备。2判断插管难易程度选择插管的方法 根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级 I级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓；u级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门；川级：可以看到软腭、悬雍垂根部；W级：只能看到硬腭。3、经口插管与经鼻插管的比较：【气管插管分类和步骤】（一）经口直视下插管：1插管步骤：患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm,头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声 门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩等，给患 者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度 达到90%以上，才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于 90%，特 别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到 氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患 者的心电图和经皮血氧饱和度。喉镜暴露声门 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可 见到悬雍垂，同时观察口咽部。如有分泌物，贝嚅充分抽吸，以免影响插管的视 野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘，喉镜插入会厌与 舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙，再用力上挑，则可看到声带。插入气管导管和调节导管深度 暴露声门后，右手将导管插入声门，避免插入 过深，一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿 2426cm,而女性为20 22cm，儿童双唇12cm+（年龄/2）。给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。使用导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导 管，一边将导丝拔除。确认导管插入气管 主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对 称；监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳 的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；监测流速-时间波形，如有自主呼 吸，可监测到典型的呼气波形；对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的 活动，确认导管插入气管。固定气管导管 将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导 管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。拍摄X线胸片，进一步调整导管位臵 气管导管远端应在隆突上34cm,根据 X线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。2、注意事项：插管操作不应超过3040s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱 和度上升后再重复上述步骤。注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，或漏气。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放臵胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。3、困难气管插管的定义：使用常规设备试验插管三次以上没有成功者；使用常规设备，试验插管超过 10分钟仍不成功者；有经验者试验插管2次不成功者。（二）经鼻气管插管 1、适应症:有自主呼吸的病人；张口困难的病人；颈部活动受限的病人；口周损伤的病 人。引负压吸引器和吸痰管连接负压吸引装臵麻醉喉镜并检查电池是否有电及灯泡是否安装好气管内导管导丝并将导丝润滑后插入导管导丝头不得超出导管头简易呼吸器氧气复苏药物及其他急救设备判断插管难易程度选择插管的方法根可以看到软腭悬雍垂根部级只能看到硬腭口插管与鼻插管的比较气管插管分类和步骤一口直视下插管插管步骤患者取仰卧位肩背部垫高约头后仰颈部处于过伸位使口腔声门和气管处于一条直线上以利于插入气管插管预充氧人工通气血氧饱和度达到以上才能开始插管如插管不顺利或皮血氧饱和度低于特别是低于时应立即停止操作重新通过面罩给氧并进行人工通气直到氧饱和度恢复后再重新开始插管前插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血2、操作步骤：病人取平卧位或半坐位；滴少许去甲肾上腺素、石蜡油、利多卡因缩血管及润滑、麻醉鼻孔；选择导管（应当比经口气管插管内径小 0.5-1.0mm）;将导管与地面垂直轻轻插入，听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的 位臵；在病人吸气时将导管送入病人的气管中；确定导管是在主气管内，固定导管。辅助操作：a.插管失败后将导管向外撤出1-2cm，调整方向再重新操作;b.如果上 述方法均不能奏效，则需要借助其他方法。如可调整管头方向的导管、使用直达 喉镜和送管钳以及使用纤维支气管镜等方法。（三）快速序列插管（RSI）RSI被定义为同时使用神经肌阻滞剂和有效的镇静剂的插管方法。这使气管插管 更加容易，也这是急诊气道管理的基础。它可以使医生快速确定气道的状况，确 定继之而来的可能并发症。RSI因此被认为是一个真正的急诊定义。其目的是最 大限度地减少误吸的 危险性 1、操作步骤（5P）准备（P reparatio n）：准备包括抢救设备在内的所有物品；预氧化（P reoxygenation）：给病人吸入5分钟纯氧；预治疗（P retreatment）给与预剂量镇静剂、止痛剂，以及抗心律失常药物。肌松（P aralysis）：给予快速肌肉松弛剂；进管（P ass the tube）开始插管（详见直视下插管）。2、RSI失败后30秒的处理：简易呼吸器正压通气；寻找失败原因：a.肌肉松弛不完全（SCh剂量不足、静脉通路不畅、SCh导致 的肌肉强直）；b.解剖结构异常；c.未预料的气道阻塞：呕吐物、异物、血块、喉气管损伤）。补救措施：a.重新插管；b.给予正压通气，直到自主呼吸恢复；拮抗非去极化肌 松剂的作用；c.环甲膜穿刺或气管切开；d.逆行气管内插管；e.可视喉镜或支气管 镜插管。（四）经支气管镜/可视喉镜气管插管 成功率在80%以上，不成功的主要原因是有大量出血或分泌物造 成视野不清晰，我院ICU常用经支气管镜插管。1、适应症:是清醒困难病人气管插管的最好方法。也适用于昏迷病人，特别是其他几种插管方法均失败、有颈椎损伤、颈部肿 物、上呼引负压吸引器和吸痰管连接负压吸引装臵麻醉喉镜并检查电池是否有电及灯泡是否安装好气管内导管导丝并将导丝润滑后插入导管导丝头不得超出导管头简易呼吸器氧气复苏药物及其他急救设备判断插管难易程度选择插管的方法根可以看到软腭悬雍垂根部级只能看到硬腭口插管与鼻插管的比较气管插管分类和步骤一口直视下插管插管步骤患者取仰卧位肩背部垫高约头后仰颈部处于过伸位使口腔声门和气管处于一条直线上以利于插入气管插管预充氧人工通气血氧饱和度达到以上才能开始插管如插管不顺利或皮血氧饱和度低于特别是低于时应立即停止操作重新通过面罩给氧并进行人工通气直到氧饱和度恢复后再重新开始插管前插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血吸道感染、面部或气道烧伤以及各种解剖性气管插管困难的病人。2、禁忌症：面部严重损伤、抗凝治疗和有明显出血倾向的病人是禁忌症。口腔中大量分泌物、大的活动出血是相对禁忌症，因为此时的插管成功率会下 降。耗时较长，约4-5min,心肺复苏不宜采用。3、操作步骤：自然卧位，口咽喉部以2%利多卡因充分表面麻醉；将气管导管套在纤维支气管镜上（经鼻插管需将气管导管插至口咽部；经口插 管需垫牙垫）；纤维支气管镜送入气管内，然后将套在纤维支气管镜上的导管送入气管内；调整好气管导管深度，将纤维支气管镜退出；固定气管导管。引负压吸引器和吸痰管连接负压吸引装臵麻醉喉镜并检查电池是否有电及灯泡是否安装好气管内导管导丝并将导丝润滑后插入导管导丝头不得超出导管头简易呼吸器氧气复苏药物及其他急救设备判断插管难易程度选择插管的方法根可以看到软腭悬雍垂根部级只能看到硬腭口插管与鼻插管的比较气管插管分类和步骤一口直视下插管插管步骤患者取仰卧位肩背部垫高约头后仰颈部处于过伸位使口腔声门和气管处于一条直线上以利于插入气管插管预充氧人工通气血氧饱和度达到以上才能开始插管如插管不顺利或皮血氧饱和度低于特别是低于时应立即停止操作重新通过面罩给氧并进行人工通气直到氧饱和度恢复后再重新开始插管前插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血