消防员电梯监督检验资料审查确认单(安装).doc

消防员电梯监督检验资料审查确认单（安装）一、基本信息使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区拟施工电梯数量 台预期竣工时间年 月 日承诺：对所提供的资料真实性负责。 签名： 日期：二、提供资料制造、安装单位提供的资料 编号：_ _序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1制造许可证明文件有 无2整机型式试验证书有 无3产品质量证明文件有 无4型式试验证书门锁装置有 无限速器有 无安全钳有 无缓冲器有 无含有电子元件的安全电路（如果有）有 无可编程电子安全相关系统（如果有）有 无轿厢上行超速保护装置有 无轿厢意外移动保护装置有 无驱动主机有 无控制柜有 无层门、玻璃轿门（如果有）有 无5限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书有 无6电气原理图有 无7安装使用维护说明书有 无8安装许可证明文件和安装告知文件有 无9施工方案有 无10机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章有 无11*电梯远程监测系统对接证明（乘客电梯）有 无12*电梯远程监测装置接入证明（乘客电梯）有 无13*电梯制造单位零部件使用寿命次数申明有 无14其他资料：确认人签名经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验人员： 年 月 日消防员电梯监督检验资料审查确认单（改造、大修）一、基本信息使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区拟施工电梯数量 台预期竣工时间年 月 日承诺：对所提供的资料真实性负责。 签名： 日期：二、提供资料 改造、重大修理单位提供的资料 编号：_序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1改造或者修理许可证明文件和告知书有 无2改造或者重大修理的清单以及施工方案有 无3制造单位委托文件有 无4最近一次的检验报告有 无5加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书门锁装置有 无限速器有 无安全钳有 无缓冲器有 无含有电子元件的安全电路有 无可编程电子安全相关系统有 无轿厢上行超速保护装置有 无轿厢意外移动保护装置有 无驱动主机有 无控制柜有 无层门、玻璃轿门、玻璃轿壁有 无绳头组合有 无限速器和渐进式安全钳的调试证书（如果更换）有 无6施工现场特种设备作业人员证有 无7其他资料：确认人签名经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验人员： 年 月 日JLTY99：1/12