护理整改措施范文（精选多篇）.docx

护理整改措施范文（精选多篇）第1篇：护理整改措施护理整改措施 产假后重新开头工作这段时间，我在工作中发生了很多错误和失误，思想上还没有完全重视起来。 经过认真分析和反思，发觉自己还没有完全真正进入工作状态，不想上班、焦虑担忧、萎靡不振、躲避工作，迟迟找不到上班的感觉，真的有一种人在医院心在家的感觉，今日回家仔细想想护士长的话，我认为自己是在不应当，既然开头工作，就得把心思完全放在工作中，特别作为护士这个特殊职业，作为一名医护人员我更应严格要求自己，不论是在思想上，还是业务技能方面都应当做到最好，树立一种对病人负责的态度，也是对自己负责。 上班期间我对待工作的态度也不够端正，没有准时的熟识到自己的错误，让护士长很无望，在这里我对这段时间的无知与任性感到愧疚，错误并不行怕，可怕的是不能熟识和改正错误。今后我确定虚心接受护士长的批判和建议，努力改正自己的错误与不足。 经过很长时间的休息不上班，我发觉自己的护理业务技能不娴熟，缺乏阅历，操作欠娴熟，工作不够细心，交接班不够详细护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面，专业学问把握不全面。特别是在这次的操作考试中，我没有做好，我知道不能以长时间休假为理由，现实中医护工作的失误是没有理由的，我们不能拿病人开玩笑。在以后的工作中，我会针对身上的不足加强整改。 首先加强业务技能的学习，提高专业技术水平，乐观参加医院及科室举办的各种形式的业务学习，认真做好技能操作的学习和考试。充分利用业余休息时间加强自己薄弱点的学习与实际操作的训练，苦练基本功，多向有阅历的护理前辈学习。 其次提高业务素养，加强护理制度的学习，严格执行查对制度准时预备执行医嘱，增加责任心，杜绝差错和事故的发生。 最终，请领导放心在以后的工作过程中我确定端正思想态度，做好自己本职工作，认真地完成领导布置的任务。如还有做的不好的地方希望领导能够批判与指导，我会认真准时地改正。 第2篇：护理整改措施护理整改措施 针对我科护理存在的问题：我们科护士都特殊的年轻作为低年资护士的我们由于工作阅历不足、技能操作不够娴熟、思考问题比较单 一、不擅长和患者及其家属沟通、不能有效的运用所学学问和技能快速正确的推断和处理临床突发大事等，患者的自我爱惜意识越来越强，对医疗服务的期望值越来越高。作为临床护士，必需强化服务意识，改善服务态度，优化护患关系，提高护理质量，避开护理纠纷。 护理的整改措施：1。对于阅历不足，我们要加强学习，医院增加培训的机会，我们自己要沟通阅历相互学习，尤其要提高输液水平输液水平是衡量一个护士最基本的标准，常规处置时应征求患者说:静脉输液前您能便利一下吗?静脉穿刺第1次不成功，应用赔礼的语气说:对不起，让您受苦啦，我可不行以再给您扎一次或是不好意思换个人再给您扎一针等等。工作不忘学习，只有通过努力，把握扎实的理论学问、熟稔的操作技能才能是一个合格的护士！ 加强责任心 责任心是个体对个人行为及服务对象负责的一种自觉意识，是执行规章制度的保证 。护士要加强责任心，针对性地对患者进行全面护理，以增加护理效果，提高护理质量。 提高护士沟通水平，消退纠纷隐患。（1）在优化护患关系中，沟通极为重要。没有沟通，护理人员就无法评估患者，无法收集有效的资料与信息，无法发觉潜在的护患冲突。因此，在护理工作中，要求每一位护士都能娴熟把握沟通技巧。进行护患沟通时，用通俗易懂、清晰、精确、符合共性化的语言，结合患者的实际状况向患者说明诊疗方案、检查、治疗及可能发生的并发症和意外，并认真倾听患者看法，精确回答问题。通过有效的沟通，给患者更多的关爱，了解其心理活动，以便准时实行有效的治疗手段和护理措施，使患者心情舒适，乐观协作治疗及护理。（2）在遇到患者或家属对我们工作有误会和偏见时，学会换位思考，理解患者或家属。在任何状况下都保持良好的心情，以情感人，以理服人，提高患者对护理工作的顺应性和信任度，保证护理工作顺当完成。（3）在诊疗过程中患者的经济意识比较强。针对这一特点。我们应准时与患者或家属沟通所用的费用。对患者提出的有关费用问题、各种各样的疑问及要求，准时供应查询关怀，化解因费用误会引起的护理纠纷。我们体会到，优化护患关系，真心诚意地关怀患者，能够赢得患者及其家属对我们的信任，从而避开护理纠纷。 第3篇：护理整改措施护理整改措施 在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发觉医院内存在许多问题，依据这些问题我们整改如下。 护理存在问题： 大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室”无显著标示；护理不良大事记录为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无输液巡察记录；社区出诊服务记录用“圆珠笔”记录，操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范。 整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度准时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部护士长全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的护理不良大事上报登记表，鼓舞职工主动上报“护理不良大事”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发觉平安隐患，准时实行措施，使护理差错事故毁灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、 真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语精确，质控人员和护士长经常检查，发觉问题准时整改，对共性问题护士长会议进行争辩统一。依据北京市社区卫生服务技术与管理分册中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。 整改结果： 1、对护理文件资料进行修改并添加制定日期。 2、对分级护理制度进行了更新。 3、在“采血室”明显位置悬挂标示。 4、制定不良大事主动报告制度，鼓舞职工主动上报护理不良大事。 5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。 上地社区卫生服务中心 第4篇：护理整改措施护理整改措施 1、入院指导明确，加强平安意识准时发觉和评估存在导致患者跌倒、坠床的高危因，护士 应对病人家属进行平安教育并实行相应防范措施。 2、对于新入院的患者，由接诊护士对其进行入院评估，确认是否为压疮高危患者，实行相 应的护理措施。 3、建立护士岗位责任制，明确护士岗位职责。 4、修订专科护理常规、操作规程和相应的制度。 5、完善修订健康教育制度及相关内容，加强责任护士对责任床的健康教育力度。 6、从护士的仪表仪容、组织纪律、服务质量、沟通与协调、基础护理、危重病人护理落实 状况、三基三严等方面进行绩效考核。 7、制定护士培训目标、方案与内容、考核等。 8、完善分级护理质量评价标准，护士把握分级护理的内容。 9、优质护理服务落实到位，护士知晓优质护理服务的目的和内涵。 10、组织学习危重患儿护理的相关学问与操作技能。 11、完善危重患儿护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 12、制定观看了解和处置患儿用药与治疗反应的制度与流程。 13、组织学习科室仪器、设备使用制度与操作流程。 14、加强学习护士对专科健康宣教、出院指导的内容。 15、完善制定护理查房、护理睬诊和病例争辩制度。 16、修订护理不良大事的成因分析及改进机制。 17、制定护理技术操作常见并发症的预防与处理流程。 18、完善紧急意外状况的应急预案和处理流程及组织培训演练。 19、制定新生儿室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，突发大事应急预案。 20、制定方案新生儿室护专业理论与技术培训考核。 21、加强新生儿室的工作人员对新生儿工作流程生疏。 22、拟定新生儿室感染把握原则及工作流程。 第5篇：护理质控整改措施篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：其次季度护理护理质控检查整改措施 其次季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离： 1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术状况，监督检查科室清洁卫生工作状况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士把握职业暴露的处理程序。 3、培育护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后准时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的状况发觉问题准时修正。 护理文书： 存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。 护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：一班未签名。 整改措施： 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发觉准时修正。 2、督促医生在开医嘱准时填写页码。 3、经常查看交班本，发觉问题准时改正。特一级护理、基础护理质控检查状况 病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全 考核存在问题：病情观看无针对性：脑损伤病人无观看病人瞳孔变化及呼吸道状况，对病人特殊化验、检查欠生疏。 整改措施： 1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士护理组长护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础学问的培训。 2、加强专科疾病相关学问的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观看把握相关检查结果，把握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作方案： 1、制定护理工作年方案、季支配、月重点 2、制定“三基三严”培训方案。 3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出缘由， 认真整改。 2、工作小结： 本月按方案顺当完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年方案、季支配和月重点，拟定了三基三严培训方案，并按方案实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了准时整改。 一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠洁净；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。 3、科室严格依据医疗机构病历书写规范进行培训，规范护理文 书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。 4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作方案： 1、深化科室检查、督导护理文书书写状况。 2、支配春节值班和组织节前巡查。 5、工作小结： 本月按方案圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士进步行了春节前巡查： 1、各科 室春节值班人员已落实。 2、急救药械管理规范，完好率 100%。 3、备用药品及各类物品预备充分，但门诊观看室要多预备2 各备用氧气 以备急需。 6、存在问题： 1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。 2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。 3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。 4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。 7、整改措施： 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。 3、连续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。 8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施 一、存在问题： 1、病房管理仍需加强，床单位欠洁净，杂物较多。 2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康学问不知晓。 3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。对待病患态度欠热忱周到。 4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。 5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。 9、 二、整改措施 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的赐予相应的经济惩处。 3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。 4、严格执行技术操作规程和护理常规。 5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的赐予批判，情节严峻的赐予通报批判和经济惩处。 10、护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作方案 1、护士节活动支配（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练） 2、重点检查各科室院感管理状况。 11、工作小结 本月按方案顺当完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避开了许多平安隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房准时，能准时发觉输液渗漏并处理。对各科室院感管理状况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动预备工作有条不紊进 行。 12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。 13、整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能熬炼手法不精确。 14、整改措施：对以上存在的问题发觉后进行总结分析，查找存在问题的 缘由，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的熟识。提倡人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的缘由，取得病人的协作，为病人 制造洁净、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可 的状况下准时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避开遗漏；护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱准时签名、记录，下班 前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要准时评价，持续改进。 加强院感学问学习，加强自身防护，严格执行院内感染管理 条例的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。 15、护理部 五月护理工作小结 五月工作方案 1、组织庆祝 5.12 护士节活动。 2、检查科内各种登记及护理八大本完成状况 16、工作小结 本月按方案顺当完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了确定的提升。 对各科室内各种登记及护理八大本完成状况做了一次详细的 检查，总体执行状况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。 本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深化细 致地做好解释工作，对病人临时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存 。对新入院的病人在不影响病情及抢救的状况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，连续强化教育。 护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施 一、存在问题： 1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不准时； 2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。 3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣 4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。 二、整改措施 1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。 2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避开不必要的繁琐。 3、严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实 ，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作 。 4、护 士 长 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作 。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式 ，加 强 工 作 责 任 心 。 护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作方案 1、组织全院护理操作考试 2、支配新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试 3、重点检查健康教育落实状况 工作小结 本月按方案顺当完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 按时组织护理操作考试，考试合格率90%开展母乳喂养学问培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教学问知晓 本月存在问题： 1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等 3、健康教育工作仍需加强平安管理学问应宣扬到每位患者 4、业务学习还需连续加强，极个别护士学习态度消极 整改措施： 1.加强晨晚问护理做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作 3、连续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量 对学习态度不端正的赐予相应经济惩处，考核不合格的人重新学习再补考 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作方案 1、组织全院护理操作考试。 2、支配新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。 3、重点检查健康教育落实状况。工作小结 本月按方案顺当完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。 急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严学问培训并组织考试，合格率 100%,.各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范；各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。 本月存在问题： 1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到娴熟知晓。 2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。 3、个别护士对核心制度未做到娴熟知晓，仍需加强学习。 4、业务学习还需连续加强，极个别护士学习态度消极。 5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。整改措施： 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。 3、连续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。 4、对学习态度不端正的赐予相应经济惩处，考核不合格的 人重新学习再补考。 5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员娴熟知 晓。 6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。 护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作方案 1、组织全院护理操作考试。 2、支配新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。 3、重点检查健康教育落实状况。工作小结 本月按方案顺当完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率95%。开展三基三严学问培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。 本月存在问题： 1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到娴熟知晓。 2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不准时， 治疗车清洁消毒未严格落实。 3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。 4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。 5、交接班制度落实不到位，交 第6篇：护理文书整改措施篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观看和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的状况。是护理人员对病人病情观看和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1 材料与方法 从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发觉的问题进行统计分析。 2 结果 2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000 份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不精确、不准时、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 2.2 体温单存在的问题 在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 3 争辩 3.1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷 民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观看和评价护理效果的过程记录。在内容上既照实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的状况。是护理人员对病人病情观看和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1 材料与方法 从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发觉的问题进行统计分析。 2 结果 2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题 在1000 份病历中,发觉医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等状况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不精确、不准时、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。 2.2 体温单存在的问题 在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。 3 争辩 3.1 问题分析 从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发觉的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷 护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发觉有些护士依据自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名准时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我爱惜及证据意识。 3.1.2 客观性缺陷 护士对主观与客观的推断相混淆,对动态观看病情描述不精确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观看、检查等得到的客观状况以及围绕护理问题所实行的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。 3.1.3 精确性缺陷 护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观看,但其记录为“骶尾部有压疮,已赐予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。 3.1.4 准时性缺陷 检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝关心检查等,报告医生及签字不准时等。 3.1.5 连续性缺陷 在检查中还发觉护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口苦痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只留意完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。 3.2 影响因素 3.2.1 与护士学问不全面有关 护士基础理论较差、年轻阅历不足、学问面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观看,分析推断问题的力气。 3.2.2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性熟识不足,表现为书写时马虎大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 3.2.3 法律意识淡薄 护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是医疗事故处理条例实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素熟识不足,护士普遍自我爱惜不强。 3.3 管理对策 影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点动身,我们重点实行下列措施。 3.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用 3.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例争辩、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的熟识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。 3.3.1.2 有方案、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素养。 3.3.1.3 举方法律学问讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和争辩。 3.3.2 加强责任心、培育敬业精神 对责任心不强、马虎的护士,在运用制度进行约束的同时,关怀她们熟识护理文书质量的重要性;对乐观进取、工作中做出成效的护士予以表彰和嘉奖。 3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用 3.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写状况,每周发挥科室质量把握小组的作用,检查动态书写状况,发觉问题准时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。 3.3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素养,业务水平,需要对护士的观看力气,沟通力气,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的力气进行持续改进。篇二：护理整改措施 护理整改措施 在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发觉医院内存在许多问题，依据这些问题我们整改如下。 护理存在问题： 大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室”无显著标示；护理不良大事记录为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无输液巡察记录；社区出诊服务记录用“圆珠笔”记录，操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范。 整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度准时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部护士长全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的护理不良大事上报登记表，鼓舞职工主动上报“护理不良大事”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发觉平安隐患，准时实行措施，使护理差错事故毁灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、 真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语精确，质控人员和护士长经常检查，发觉问题准时整改，对共性问题护士长会议进行争辩统一。依据北京市社区卫生服务技术与管理分册中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。 整改结果： 1、对护理文件资料进行修改并添加制定日期。 2、对分级护理制度进行了更新。 3、在“采血室”明显位置悬挂标示。 4、制定不良大事主动报告制度，鼓舞职工主动上报护理不良大事。 5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。 上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题 转换语，使得记录不连贯。（9）医护协作不协调，记录消逝相互冲突。医生和护士的记录消逝书写时间、内容等的不全都。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 消逝两者不全都或自相冲突时就简洁对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明缘由；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观看记录。 2 护理文书书写存在问题的缘由分析 2.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不全都。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不全都也直接导致了内容的不全都。 2.2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床阅历觉得下午输完液以后拔除尿管妥，消逝了医嘱与护理记录单不相符的现象。 2.3 病情观看不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观看不严密，造成了医护记录不全都。 2.4 护士观念淡薄，缺乏爱惜的 没有充分熟识到护理记录书写的法律效力，没有熟识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 2.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，消逝漏记、错记的现象。 2.6 部分护理人员低下 护士观看病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、精确地观看和记录对病人实施护理的状况。 3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增加法律意识 护士确定要糊涂地熟识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、精确、准时、完整地完成护理文书书写。 3.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成全都。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 3.3 加强专科学问培训，提高观看病情的力气3.4 加强对护理人员书写力气的培训 护理部要组织护士进步行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要准时进行争辩，分析缘由，实行整改措施。 3.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，准时发觉问题，准时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必需遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，留意前后呼应，不能自相冲突。 3.6 做你所写，写你所做 第7篇：护理问题整改措施篇一：护理工作中存在的问题分析及整改措施 护理工作中存在的问题分析及整改措施 前段时间护理部对我科护理工作进行了深化细致的检查检查中发觉了四方面的问题。 一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。 二是未有效地落实病床分管责任制。 三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。 四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。 针对上