医疗质量督导检查表质量管理质量管理.pdf

住院部医疗质量督查及持续改进 _ 年度 _ 季度 科室 _ 得分 _ 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质 量 20 分 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐 全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。10 缺 1 次学习记录扣 1 分，每月 少于 2 次疑难病讨论扣 1 分，死亡讨论未按时进行 1 份扣 1 分，交接班本每未完成 1 次扣 0.5 分。未按时完成每月的质 控小组会议记录扣 1 分。未元 成每月的质控登记记录 1i 扣 1 分 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作。5 分工不明确扣 2 分，无故缺席 业务主管部门安排的活动 1 人 1 次扣 1 分 4、平均住院日W 12 5 每多 1 天扣 2 分 医疗质 量 60 分 1、运行病历总体评价 10 抽 5 份病历，1 份乙级病历扣 2分，1 份丙级病历扣 5 分。2、归档病历总体评价 15 1 份乙级病历扣 2 分，1 份丙 级病历扣 5 分。3、抗菌药物使用情况 5 查 5 份抗菌药物使用病历，1 份不符合规范扣 1 分 4、手卫生及院感 10 院感检查评价折算 5、手术分级管理执行情况及高风险手术 按程序执行情况 10 查 5 分手术记录，未按分级制 度落实，每份扣 2 分 6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发 生。10 1 次投诉扣 2 分，1 次医疗事 故扣 2 分。学习与 培养 10 分“三基”培训与考试 5 每季度至少有 1 次“三基”理 论培训或技能培训，1 年内至 少有一次“三基”考核，缺 1 次扣 1分，本季度内五不得分 “三生”培养 5“三生”对带教科室评分 满意度 10 分 病人满意度 5 病案室病历上交满意度 5 门诊部医疗质量督查及持续改进 _ 年度 _ 季度 科室 _ 得分 _ 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质 量 20 分 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记 录本齐全并及时记录工作情况。10 缺 1 次学习记录扣 1 分，每月 少于 2 次疑难病讨论扣 1 分，死亡讨论未按时进行 1 份扣 1 分。未按时完成每月的质控小 组会议记录扣 1 分。未元成每 月的质控登记记录扣 1 分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排 的活动 1 人 1 次扣 1 分 3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实 不到位，每次扣 1 分。医疗质 量 60 分 1、病历检查 15 抽 5 份病历取平均分，1 份丙 级病历扣 3 分。2、知情冋意书 5 查知情告知书落实情况，抽查 5个病人,1 份未作扣 1 分，告 知有缺陷 1 份扣 0.5 分 3、处方评价 5 根据处方评价折算分值 4、三级医师指导落实情况 5 查 5 份病历诊治是否符合三 级医师指导制度，1 份不合格 扣 1分。5、口腔卫生材料的使用与登记 5 缺 1 月内无登记扣 2 分，有缺 陷酌情扣分。5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发 生。5 1 次投诉扣 2 分，1 次医疗事 故扣 2 分。6、手卫生及院感 5 院感检查评价 7、临床路径开展情况 5 少于 10 例不得分，未启动不 扣分 学习与 培养 10 分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少 1 次业务学 习，每季度至少 1 技能培训少 1次扣 1 分 “三生”培养 5“三生”对带教科室评分 能积极开展质控工作并有记录各种记录本齐全并及时记录工作情况及时传达贯彻上级的各项会议精神配合业务主管部门的各项工作平均住院日运行病历总体评价档病历总体评价抗菌药物使用情况手卫生及院感手术分级管理执行情况培养分三生培养病人满意度满意度分病案室病历上交满意度缺次学习记录扣分每月少于次疑难病讨论扣分死亡讨论未按时进行份扣分交接班本每未完成次扣分未按时完成每月的质控小组会议记录扣分未元成每月的质控登记记录扣分份乙级病历扣分份丙级病历扣分查份抗菌药物使用病历份不符合规范扣分院感检查评价折算查分手术记录未按分级制度落实每份扣分次投诉扣分次医疗事故扣分每季度至少有次三基理论培训或技能培训年内至少有一次三基考核缺次满意度 10 分 病人满意度 10 按满意度调查折算 能积极开展质控工作并有记录各种记录本齐全并及时记录工作情况及时传达贯彻上级的各项会议精神配合业务主管部门的各项工作平均住院日运行病历总体评价档病历总体评价抗菌药物使用情况手卫生及院感手术分级管理执行情况培养分三生培养病人满意度满意度分病案室病历上交满意度缺次学习记录扣分每月少于次疑难病讨论扣分死亡讨论未按时进行份扣分交接班本每未完成次扣分未按时完成每月的质控小组会议记录扣分未元成每月的质控登记记录扣分份乙级病历扣分份丙级病历扣分查份抗菌药物使用病历份不符合规范扣分院感检查评价折算查分手术记录未按分级制度落实每份扣分次投诉扣分次医疗事故扣分每季度至少有次三基理论培训或技能培训年内至少有一次三基考核缺次麻醉科医疗质量督查及持续改进 _ 年度 _ 季度 得分 _ 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质 量 20 分 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐 全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。10 查资料，每处缺陷扣 1 分。扣 完为止。缺 1 次学习记录扣 1 分，每月少于 2 次疑难病讨论 扣 1分，死亡讨论未按时进行 1 份扣1 分。未按时完成每月 的质控小组会议记录扣 1 分。未完成每月的质控登记记录 扣 1 分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排 的活动 1 人 1 次扣 1 分 3、病人安全 5 病人从麻醉床上跌下 1 例为 0 分，插管牙外伤 1 例扣 2 分。医疗质 量 60 分 1、麻醉观察单填写 10 查 5 份在架手术后病历，每份 病历 2 分，每份根据缺陷情况 扣分，算 5 份总分 2、落实知情同意情况 10 4、手术安全核查及风险评估 10 5、麻醉药品的管理 5 查资料，每处缺陷扣除 1 分 6、麻醉的分级管理执行情况 5 查 5 份在架病历执行情况 7、有效投诉发生率及医疗差错事故发 生。5 1 次投诉扣 2 分，1 次医疗事 故扣 2 分。&设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣 1 分 9、手卫生及院感 5 院感检查评价 10、不良事件上报 5 明显不良事件有而未报为 0 分，本季度内无任何上报扣 2 分。学习与 培养 10 分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少 1 次业务学 习，每季度至少 1 次技能培 训，少 1 次扣 1 分 “三生”培养 5“三生”对带教科室评分 满意度 10 分 病人满意度 5 按满意度调查折算 临床科室满意度 5 按满意度调查折算 能积极开展质控工作并有记录各种记录本齐全并及时记录工作情况及时传达贯彻上级的各项会议精神配合业务主管部门的各项工作平均住院日运行病历总体评价档病历总体评价抗菌药物使用情况手卫生及院感手术分级管理执行情况培养分三生培养病人满意度满意度分病案室病历上交满意度缺次学习记录扣分每月少于次疑难病讨论扣分死亡讨论未按时进行份扣分交接班本每未完成次扣分未按时完成每月的质控小组会议记录扣分未元成每月的质控登记记录扣分份乙级病历扣分份丙级病历扣分查份抗菌药物使用病历份不符合规范扣分院感检查评价折算查分手术记录未按分级制度落实每份扣分次投诉扣分次医疗事故扣分每季度至少有次三基理论培训或技能培训年内至少有一次三基考核缺次 存在的问题:上季度反馈问题落实情况:整改意见:专家签名:能积极开展质控工作并有记录各种记录本齐全并及时记录工作情况及时传达贯彻上级的各项会议精神配合业务主管部门的各项工作平均住院日运行病历总体评价档病历总体评价抗菌药物使用情况手卫生及院感手术分级管理执行情况培养分三生培养病人满意度满意度分病案室病历上交满意度缺次学习记录扣分每月少于次疑难病讨论扣分死亡讨论未按时进行份扣分交接班本每未完成次扣分未按时完成每月的质控小组会议记录扣分未元成每月的质控登记记录扣分份乙级病历扣分份丙级病历扣分查份抗菌药物使用病历份不符合规范扣分院感检查评价折算查分手术记录未按分级制度落实每份扣分次投诉扣分次医疗事故扣分每季度至少有次三基理论培训或技能培训年内至少有一次三基考核缺次放射科医疗质量督查及持续改进 _ 年度 _ 季度 得分 _ 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质 量 15 分 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐 全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。10 缺 1 次学习记录扣 1 分，每月 少于 2 次疑难病讨论扣 1 分。未按时完成每月的质控小组 会议记录扣 1 分。未完成每月 的质控登记记录每月扣 1 分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排 的活动 1 人 1 次扣 1 分 3、放射防护事件 5 出现 1 次扣 2 分 医疗质 量 60 分 1、医学影像与手术后符合率统计分析 10 缺 1 月扣 3 分，本季度无为 0 分 2、重点病例随访分析 10 缺少 1 月扣 3 分，本季度无为 0 分 3、图像评价分析 10 缺少 1 月扣 3 分，本季度无为 0 分 5、报告单书写及时、准确、规范 5 查 5 分报告，1 份不合格扣 1 分 7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发 生。10 1 次投诉扣 2 分，1 次医疗事 故扣 2 分。&设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣 1 分 9、手卫生及院感 5 院感检查评价 10、不良事件上报 5 明显不良事件有而未报为 0 分，本季度内无任何上报扣 2 分。学习与 培养 20 分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少 1 次业务学 习，每季度至少 1 次技能培 训，少 1 次扣 1 分 “三生”培养 5“三生”对带教科室评分 满意度 10 分 病人满意度 5 临床科室满意度 5 能积极开展质控工作并有记录各种记录本齐全并及时记录工作情况及时传达贯彻上级的各项会议精神配合业务主管部门的各项工作平均住院日运行病历总体评价档病历总体评价抗菌药物使用情况手卫生及院感手术分级管理执行情况培养分三生培养病人满意度满意度分病案室病历上交满意度缺次学习记录扣分每月少于次疑难病讨论扣分死亡讨论未按时进行份扣分交接班本每未完成次扣分未按时完成每月的质控小组会议记录扣分未元成每月的质控登记记录扣分份乙级病历扣分份丙级病历扣分查份抗菌药物使用病历份不符合规范扣分院感检查评价折算查分手术记录未按分级制度落实每份扣分次投诉扣分次医疗事故扣分每季度至少有次三基理论培训或技能培训年内至少有一次三基考核缺次检验医疗质量督查及持续改进 _ 年度 _ 季度 得分 _ 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质 量 15 分 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录 本齐全并及时记录工作情况。10 缺 1 次学习记录扣 1 分，每月 少于 2 次疑难病讨论扣 1 分。未按时完成每月的质控小组 会议记录扣 1 分。未完成每月 的质控登记记录每月扣 1 分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配 合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排 的活动 1 人 1 次扣 1 分 3、标本管理 5 丢失或错误 1 例扣 1 分 医疗质 量60 分 1、安全管理及流程管理记录 5 现场考查酌情扣分 2、化学危险品管理及人员知晓 5 现场提冋及查看资料，根据情 况酌情扣分。3、危急值制度落实 10 5、试剂与校准品使用登记 5 不规范酌情扣分 6、报告单书写规范及及时性 10 查 10 份报告单资料，1 份不 合格扣除 1 分 7、废物、废水处理登记 5 无或不规范酌情扣分&有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。5 1 次投诉扣 2 分，1 次医疗事 故扣 2 分。9、设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣 1 分 10、手卫生及院感，消毒管理 5 院感检查评价 11、检验与临床沟通 5 半年至少 1 次，半年无为 0 分 学习与 培养 10 分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少 1 次业务学 习，每季度至少 1 次技能培 训，少 1 次扣 1 分 检验法律法规知晓情况 5 现场提问 满意度 10 分 病人满意度 5 临床科室满意度 5 能积极开展质控工作并有记录各种记录本齐全并及时记录工作情况及时传达贯彻上级的各项会议精神配合业务主管部门的各项工作平均住院日运行病历总体评价档病历总体评价抗菌药物使用情况手卫生及院感手术分级管理执行情况培养分三生培养病人满意度满意度分病案室病历上交满意度缺次学习记录扣分每月少于次疑难病讨论扣分死亡讨论未按时进行份扣分交接班本每未完成次扣分未按时完成每月的质控小组会议记录扣分未元成每月的质控登记记录扣分份乙级病历扣分份丙级病历扣分查份抗菌药物使用病历份不符合规范扣分院感检查评价折算查分手术记录未按分级制度落实每份扣分次投诉扣分次医疗事故扣分每季度至少有次三基理论培训或技能培训年内至少有一次三基考核缺次口腔病理科医疗质量督查及持续改进 _ 年度 _ 季度 得分 _ 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质 量 15 分 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记 录本齐全并及时记录工作情况。5 查资料，每处缺陷扣 1 分。扣 完为止。2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并 严格落实。5 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3 4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）2 只要本科室有未变更注册的 人员（试用期已过、在规定的 期限内仍未办理注册手续 者），依法执业一项将不得分。医疗质 量55 分 1、疑难病例讨论率 100%及随访 10 2、临床病理讨论会 10 每季度一次。3、常规诊断报告准确率二 99%。5 4、切片优良率二 95%5、报告单 5 个工作日发出率二 95%，双 签名率 100%5 查资料，每处缺陷扣除 1 分 7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发 生。10 1 次投诉扣 2 分，1 次医疗事 故扣 2 分。&设备运行完好及校正 5 有无按期进行检查 9、手卫生及院感 5 院感检查评价 10、行业内质控活动 5 学习与 培养 20 分 科内业务讲座或技能培训 5 查资料，有缺陷扣除该项分值 “三基”培训与考试合格率 5 查资料，有缺陷扣除该项分值 住院医师规范化培养制度进行培养 5 查资料，有缺陷扣除该项分值 各种业务学习培训、继续教育培训，继 续教育达标率95%5 以医教部签到本为据，有缺陷 扣除该项分值 满意度 10 分 病人满意度 5 临床科室满意度 5 能积极开展质控工作并有记录各种记录本齐全并及时记录工作情况及时传达贯彻上级的各项会议精神配合业务主管部门的各项工作平均住院日运行病历总体评价档病历总体评价抗菌药物使用情况手卫生及院感手术分级管理执行情况培养分三生培养病人满意度满意度分病案室病历上交满意度缺次学习记录扣分每月少于次疑难病讨论扣分死亡讨论未按时进行份扣分交接班本每未完成次扣分未按时完成每月的质控小组会议记录扣分未元成每月的质控登记记录扣分份乙级病历扣分份丙级病历扣分查份抗菌药物使用病历份不符合规范扣分院感检查评价折算查分手术记录未按分级制度落实每份扣分次投诉扣分次医疗事故扣分每季度至少有次三基理论培训或技能培训年内至少有一次三基考核缺次整改意见：能积极开展质控工作并有记录各种记录本齐全并及时记录工作情况及时传达贯彻上级的各项会议精神配合业务主管部门的各项工作平均住院日运行病历总体评价档病历总体评价抗菌药物使用情况手卫生及院感手术分级管理执行情况培养分三生培养病人满意度满意度分病案室病历上交满意度缺次学习记录扣分每月少于次疑难病讨论扣分死亡讨论未按时进行份扣分交接班本每未完成次扣分未按时完成每月的质控小组会议记录扣分未元成每月的质控登记记录扣分份乙级病历扣分份丙级病历扣分查份抗菌药物使用病历份不符合规范扣分院感检查评价折算查分手术记录未按分级制度落实每份扣分次投诉扣分次医疗事故扣分每季度至少有次三基理论培训或技能培训年内至少有一次三基考核缺次住院病历归档评价表 创伤及正颌外科 颌面肿瘤外科 颌面整形美容外科 病历 提交 时间 月 月 月 病案 首页 月 月 月 月 能积极开展质控工作并有记录各种记录本齐全并及时记录工作情况及时传达贯彻上级的各项会议精神配合业务主管部门的各项工作平均住院日运行病历总体评价档病历总体评价抗菌药物使用情况手卫生及院感手术分级管理执行情况培养分三生培养病人满意度满意度分病案室病历上交满意度缺次学习记录扣分每月少于次疑难病讨论扣分死亡讨论未按时进行份扣分交接班本每未完成次扣分未按时完成每月的质控小组会议记录扣分未元成每月的质控登记记录扣分份乙级病历扣分份丙级病历扣分查份抗菌药物使用病历份不符合规范扣分院感检查评价折算查分手术记录未按分级制度落实每份扣分次投诉扣分次医疗事故扣分每季度至少有次三基理论培训或技能培训年内至少有一次三基考核缺次 能积极开展质控工作并有记录各种记录本齐全并及时记录工作情况及时传达贯彻上级的各项会议精神配合业务主管部门的各项工作平均住院日运行病历总体评价档病历总体评价抗菌药物使用情况手卫生及院感手术分级管理执行情况培养分三生培养病人满意度满意度分病案室病历上交满意度缺次学习记录扣分每月少于次疑难病讨论扣分死亡讨论未按时进行份扣分交接班本每未完成次扣分未按时完成每月的质控小组会议记录扣分未元成每月的质控登记记录扣分份乙级病历扣分份丙级病历扣分查份抗菌药物使用病历份不符合规范扣分院感检查评价折算查分手术记录未按分级制度落实每份扣分次投诉扣分次医疗事故扣分每季度至少有次三基理论培训或技能培训年内至少有一次三基考核缺次