医疗服务管理制及流程管理学资料管理学资料.pdf
病房医师基本服务制度 1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名，患者入院后及时查看，了 解病史，完成体格检查，开医嘱并于 8 小时之内完成首次病程记录，向 上级医师汇报病情请示诊治意见。2、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划双线、签字、注明时间并将改写内容注在旁边。病历内 容客观、真实、准确、及时、完整。诊断、手术应按照统一的 ICD 疾病 和手术分类名称填写。3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用 贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字 并审批表审批后执行。4、认真及时查房并书写病程记录，必须明确体现三级医师查房，并详 细、准确记录。5、及时、认真与患者及家属做好沟通，让家属和患者能真正成为治疗 的主体。6、尽快完善术前各项检查，术前由术者或主管上级医师向病员或家属 详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字；还应按医院要求完成委托 书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。7、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级 医师审核，要求所有手术写“术前小结”。8、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨 论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知 患者等待检查。9、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的 书写，上级医师向家属交待病情。10、术后患者合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用，合理 规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不 漏账。11、患者出院，主管医师应在 48 小时内完成病历首页的填写及诊断证 明（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成），出院带药必须严 格按要求开具处方。12、全体医师按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请 假。每日上午 8:00 按时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责 任制，完成查房、手术等医疗工作。13、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及 当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。14、各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本 科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。15、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者 认真负责的态度，一切从患者出发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全 意为病人服并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查务。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查科 室 诊 疗 并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查流 并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查新入危重病人 病房护士接诊 新入普通病人 立刻通知医生 询问病史 检查病人 紧急处置 建立住院病历 2 安排病人 检测体重 测生命体征-F 整理物品 医院患者住院流程图 在住院处办理住院手续 并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查交待病情I 入院宣教 卩I 9 提出诊断丨 I-I住院须知 2 7 开出医嘱I -I常规医嘱I V-I执行医嘱 书写病历I|重点交班|V I巡视病房 急诊与病房流程规范 并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查 门诊和病房流程规范 并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查门诊治疗 收入对应病房 临床科室与医技科室流程规范 并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查要加强临床和科研协作，密切配合，对需要紧急 CT及X线、化验 等各项检查的患者，医技科室应优先安排，并尽快出具检查报告，做到 早检查、早报告；病房经治医师及时追踪检查报告，做到早诊断、早治 疗。医技科室对诊断或报告有疑问者，应及时与临床医师进行沟通并加 强临床随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。住院患者转科科流程规范 患者确诊为其他专业疾病或合并其他 专业疾病且比本专业疾病更为紧急时 经转入科医师会诊并同意接收后 并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查转出科护理人员通知住院处办理转科手续（危重患者优先办理）V _ 经治医师写好转科记录 一按联系时间转科 ,V 转出科需派人陪同到转入科 并向值班医师交待病情 转入科医师及时检查处理患者 书写转入记录。患者及其家属要求转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重 不能转科，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科，应向上级医师 或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强 留或收治非本专业范围的患者。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查科室普通患者诊治方案确认流程 1、对普痛入院患者立刻指定主管住院医师，并由住院医师 24 小时内完 成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天 2 次查房；2、主治医师 24 小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一部诊治方 案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主管住院医师有责任做 好病历记录。主治医师每日查房 1 次，手术患者术前必须有主治医师以 上医师查房。3、急诊入院患者 2 天内（急危重患者入院后须立即请示科主任，科主 任及时查房，并记录），门诊患者 3 天内有主任查房，进一部确认、补 充、修改诊治方案。主任每周查房 1 次。4、住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须 经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详 细记录，须有副主任以上医师参加，术者及管床医生必须参加讨论。科室疑难患者诊治方案确认流程 1、疑难患者入院应尽快指定住院医师，并由该住院医师 24 小时内完成 住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日 2 次查房，并 做好病历记并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查 房。2、主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性 诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查 房 1 次。并尽快向科主任汇报。3、疑难患者入院 24 小时内有科主任查房，进一步确认、补充、修改诊 治方案。科主任每周查房 1-2 次。4、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最 终确诊，并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医 师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关资料，必要 时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处及分 管院长，以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。住院患者诊疗方案临时改变时决定程序 1、诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转入转出患者等，当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医 师，并经集体讨论后决定。2、治疗方案的改变：一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、抗生素并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师、主任或副主任同意后方能进行。3、手术中临时改变术式：若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显 改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至科主任、分管院长；经讨论决定新的手术方案后，由术者 或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书 面同意后，方能继续手术。4、重要检查的改变：改变一些重要检查项目，如：MRI 及血管造影等 均需请示上级医师，经本组上级医师或科主任同意后方能进行。5、诊疗过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊 或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术 等，均须向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行。6、其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾等）诊疗方案的改变，必须报告科主任，上报医务处备案及分管院 长。改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论 结果记录在病历中。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查临时改变治疗方案或改变手术方式报告授权程序 临时治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变 并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查患者或家属同意并签署知情同意书 sz 进行治疗或手术 危重患者质量关键过程流程 1、危重患者入院时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安 排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交班。2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊 3、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查5、入院时护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、黏膜、口 腔、肢体等情况。6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患 者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临 床观察指标。7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。8、留置导尿、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。9、护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，严防差错 发事故生。10、及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对 丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使 用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮 助指导诊治工作，必要时请医务处组织全院扩大会诊，病区履行危重患 者报告制。13、各级医生病情需要随时查房，并及时写好病程记录。14、医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录交接班采取书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查复合外伤首诊处理流程 1、对所有急诊病人实行首诊负责制，首次接诊的医生即首诊医师,首诊医师对病员应认真组织就地抢救，不得推诿，刁难病人。*2、对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主 要疾病进行分诊，首诊医师不能确定应属于那科病员时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。3、边缘或跨科疾病，同时会诊医师未做处理时，应由首诊医师处 并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查理，不得推诿病人，收住院有问题时，应及时请示科主任，出面解决 4、收入院时，急诊科要有护理人员陪同，危重病人要亲自陪同，条件不允许时，要同病房联系协调。转诊他科时，首诊医师要待他科医 师接诊，确认后属该科疾病，方能离去。复合伤患者的应急预案（一）急诊室医护人员人员应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则。（二）急诊室要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装 置、敷料等。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查（三）遇有复合伤患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处 理危急患者情况，对于心搏呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，昏迷患者 头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。（四）护理人员密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。（五）对于连枷胸者，立即给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放 性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸患者极度呼 吸困难时立即行胸腔闭式引流。（六）控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要 用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者进行胸 腹腔穿刺，并采取有效的治疗措施。（七）对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固 定O（八）按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼 吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查围手术期质量关键过程流程 1、严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术患者术前必须完善各 项检查，并做好充分准备方可手术。管床医师完成术前谈话及知情同意 书签字工作。2、护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备，包括皮 肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。3、术前麻醉师要亲自查看患者并做好访视记录。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查4、责任护士接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位 练习、术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。5、术前按医嘱给药，准确记录护理病历。6、术晨嘱患者排空膀胱、取下义齿、发卡、手饰等。7、患者进入手术室后，麻醉师亲自向患者交代知情同意书。8、手术室手术医师、麻醉师及巡回护士在术前、术中和术后共同查对 患者身份并签字，巡回护士协助麻醉科医师正确安排卧位，清点手术用 物并签字，器械护士完成手术配合工作。9、术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者，病房护 理人员向手术医师了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确 给药。10、术后 24 小时内麻醉师完成第一次访视记录。11、护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。12、根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。13、护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复 查时间等。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查 word.并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查手术病人准军事安全管理流程 一、完善术前检查（血常规、尿常规、胸透、心电图，老年病人加做 肺功能检查），对术前存在的高血压、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、贫血、营养不良、甲亢、呼吸循环系统疾病等基础病变时，要给予必要 的术前处置，选择适宜的手术时机，否则，麻醉师有权拒绝给 病人实施麻醉。二、术前一日晚上，手术医生要认真休息，不准醉酒、熬夜，保持次日 精力充沛；必要时术者要查阅书籍、文献，加深对术区解剖结构及手术 过程的了解，做到了然于胸。三、严格执行术前讨论制度和手术审批制度。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查四、严格执行术前身份和手术部位标示制度。1、手术医生于术前确认患者，与患者或家属共同确认手术部位并在手 术体表部位防水笔作标示；尤其对于容易出现手术差错的情况，如左右 对称的部位：四肢、眼、耳、乳房、大脑，以及存在多个阶段或个数的 部位：牙齿、脊柱等，要重点注意，严防差错。2、使用“腕带”作为患者身份标示制度，作为对每一位手术患者，特 别是昏迷、神志不清、无自主能力、重症监护、急诊抢救、新生儿患者,使用“腕带”作为术前以及各项诊疗操作前辨识病人身份的一种重要手 段（本条也适用于内科病人），腕带上应标明患者的姓名、性别、年龄、诊断、科别。3、术前在影像片的角上标注患者姓名、性别、年龄、所患疾病及病变 部位；4、填写“手术病人术前核对表”，确认手术物品、术中特殊用药是否备 妥，核对患者与病历、影像资料是否一致，避免发生对错误的病人、在 错误的部位、实施错误的手术。五、坚持术前复述制度：患者进入手术间接受手术之前，麻醉医师、手 术医师和巡回护士复述核对患者姓名、年龄、科别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术部位、特殊用药等，共同确认患者无误后再施行手术。六、麻醉医师要亲自对患者作术前评估、与患者及其家属谈话并签署麻 醉知情同意书，对高危、疑难、复杂病例要提请全科进行麻醉病例讨论。手术医生术前一定要查看患者，参加患者治疗方案的讨论和制定，详细了解病人病情，与患者和家属充分沟通，亲自与患者或家属签署手 术知情同意并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查书。七、严格手术病人交接流程：1、麻醉科有专人到病房接患者，与床位医师和责任护士一起核对患者 及其病历资料，共同在病人交接卡上签字；2、病人进入手术室后，由麻醉师、手术一助或二助和巡回护士共同核 对患者姓名和手术名称、手术部位；3、手术结束后，由麻醉师、手术一助或手术二助和接送人员一起护送 病人到科室，与床位医师（或值班医师）、责任护士交代麻醉后医嘱，告知家属注意事项；术后48小时内要进行麻醉后随访，并做必要的处 置如镇痛棒的去除等；4、术后送重症监护室者，由麻醉医师、手术医生、麻醉护士共同护送 病人到重症监护室，途中做好抢救物品准备。八、手术结束前，巡回护士和手术护士共同认真清点手术机械、针线、纱布、棉球等物品，做到术前与术后数量核对无误后，方可关闭手术切 口。并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查药物不良反应质量控制流程 word.并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查（一）患者发生急性变态反应，如过敏性休克时 立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头），按流程对输液进行 封存。通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救药品。遵医嘱执行各种治疗，观察变化并及时处理。必要时给予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。遵医嘱及时正确给药，备好晶体液、升压药等以便补充血容量。维持体温，注意保暖观察，并监测患者生命体征并记录。留置导尿患者，记录尿量，了解肾功能。做好口腔、皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。安慰患者，做好心理护理。（二）患者使用药物，出现寒战、高热时 立即停药，同时由护士通知医生。输液者要及时按医嘱更换药液，并 按流程进行药液封存。遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救药品。监测患者生命体征，注意保暖。当患者出现抽搐、惊厥时，迅速解开患者衣扣、裤带，应用开口器及 压舌板，防止舌咬伤，必要时加床挡保护。减少对患者的各种刺激，护理动作轻柔，保持病室安静，避免强光。注意患者的末梢循环，高热、四肢厥冷、发绀提示病情加重。加强对患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，及时更换被服 并于小时之内完成首次病程记录向上级医师汇报病情请示诊治意见按要求及时完成住院病历病历记录文字要求清楚整洁无涂改需要更改时应划双线签字注明时间并将改写内容注在旁边病历内容客观真实准确及时完整诊断手术应按照上级医师同意后按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行认真及时查房并书写病程记录必须明确体现三级医师查房并详细准确记录及时认真与患者及家属做好沟通让家属和患者能真正成为治疗的主体尽快完善术前各项检查术检查某些特殊检查及输血同意单较大手术者急诊手术除外需提交科内进行术前讨论并请上级医师审核要求所有手术写术前小结对全科查房及术前讨论各级医师应做好准备如病历术前讨论记录单各种检查报告影像学检查片子所需检查 给予患者心理支持及护理。（三）患者使用药物后即刻出现荨麻疹者 立即停药，同时通知医师，输液者按医嘱更换液体。如一时不能确定是否为药物的副作用及时请皮肤科会诊 遵医嘱给予抗过敏药
