医学笔记循环系统医学心理学临床医学_医学心理学-临床医学.pdf

循环系统（4548 分）循环系统主要考点（8090%）：心力衰竭、心律失常、高血压、冠心病、心 脏瓣膜病、休克、周围循环疾病。所有的心脏瓣膜疾病、心肌病、心衰、心包积液 诊断的 金标准 都是 超声 心动图。所有的血管疾病、冠心病 诊断的 金标准 是 冠脉造影。所有的心律失常 诊断的 金标准 是心电图（ECG）。感染性心内膜炎 诊断的 金标准 是血培养；银标准 是超声心动图。心脏骤停 诊断的 金标准 是 大动脉搏动消失。心肌梗死 诊断的 金标准 是 肌钙蛋白。心脏解剖 1.上方为房，下面为室（地下室在下面）。2.静脉血通过 上、下腔静脉 回流到 右心房，通过 三尖瓣 进入 右心室，通 过肺动脉（肺动脉里面流的是 静脉血，肺静脉 内流的是 动脉血）进入肺 循环；动脉血通过 肺静脉 进入左心房，通过二尖瓣 进入左心室，通过主动脉 进 入体循环，通过上、下腔静脉进入 右心房。3.肺循环（右心室T左心房）：右心室T肺动脉（静脉血肺（肺毛 细血管进行氧合交换肺静脉（动脉血左心房；4.体循环（左心室T右心房）：左心室T主动脉T各级动脉T毛细血管 网T全身静脉T上、下腔静脉T右心房。5.右心衰竭：腔静脉 淤血。上腔静脉 淤血：头面部 静脉淤血，颈静脉怒张；下腔静脉 淤血：肝 淤血、肝颈静脉回流征阳性（最特异）、下肢淤血。6.左心衰竭：肺静脉 淤血。慢性左心衰竭 表现为 呼吸困难；急性左心衰竭 导致肺泡压力增高，导致毛细血管破裂，咳 粉红色泡沫 痰（急性肺水肿）。心力衰竭 前夫后夫不给力、关心前夫评价、后夫提刀宰肥羊。一、基本病因：1.心肌收缩力减弱：是引起心衰的 最主要原因，以 冠心病最为常见。2.前负荷（容量负荷）增加（血多了）：瓣膜关闭不全、先心病、贫血、甲亢、动静脉瘘等。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲 亢）。3.后负荷（压力负荷）增加：体循环高压（即高血压）、瓣膜狭窄、肺 动脉高压。记忆：后夫（后负荷）提（体循环 高压）刀宰（瓣膜狭窄）肥羊（肺动 脉高压）。所有的 瓣膜关闭不全 都是 前负荷；所有的狭窄、所有的压力增高 都是后负荷。4.高排出量心衰（与心脏瓣膜 无关）：甲亢、孕妇、贫血、动静脉瘘、脚气病等。二、诱因：1.呼吸道 感染是心力衰竭 最常见、最重要 的诱因；2.其次是 心律失常，以 房颤 最常见。三、临床表现 1.分类：急性心衰：（1 分）急性右心衰：少见，不考；急性左心衰：90%原因来自 冠心病 引起的 前壁心肌梗死，受累的血管是 左前降支。慢性心衰：（4 分）慢性左心衰；慢性右心衰。2.慢性左心衰：首先出现 左室增大、然后出现 左房增大。急性 左心衰咳 粉红色泡沫痰（肺水肿）；慢性 左心衰咳 白色浆液性泡沫痰。可闻及相对性 二尖瓣关闭不全 的反流性杂音（在心尖区可听到 收缩期 杂音）、肺动脉瓣区第二心音亢进 及舒张期奔马律。（肺动脉瓣听诊区 在胸骨左缘第 2 肋间）。交替脉。（河南有个城市叫“焦作”=交“替脉”是“左心衰”的表现）慢性左心衰 淤血在肺，表现为 呼吸困难。最早表现为 劳累性呼吸困难；最典型 表现为 夜间阵发性呼吸困难（夜间憋醒）；最严重 表现为 端坐呼吸、不能平卧。心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增典型体征：双肺底湿罗音（中小水泡音）。3.慢性右心衰：首先出现 右室增大、然后出现 右房增大。注意：右心衰病人 左室不大，反而还会出现废用性萎缩。可闻及 三尖瓣关闭不全 的 反流性杂音。（三尖瓣听诊区在 胸骨左缘 4、5 肋间）。慢性右心衰 体循环淤血 可出现 颈静脉怒张、下肢水肿、肝颈静脉回流 征阳性（最特异）。奇脉：吸气时血压比吸气前下降 10mmHg 以上。（“右、奇”都有 个“口”所以奇脉是右心衰的表现）4.全心衰：夜间阵发性呼吸困难（左心衰）+肝颈静脉回流征阳性（右心衰）=全 心衰。全心衰时，由于 肺淤血减轻 了，从而 呼吸困难就会减轻。四、实验室检查 1.首选 超声心动图（UCG）：EF（射血分数）：反映心脏 收缩功能的主要指标。心衰时EF V 40%;E/A:反映心脏 舒张功能的主要指标。正常时 E/A1.2。2.血浆脑钠肽（BNP）、心钠肽（ANP）：脑钠肽、心钠肽 作用：可扩血管、增加排出量，使 血压下降。当心衰时 BNP、ANP 升高，有助于 心衰的诊断 和预后判断。其增高的程度与心衰的严重程度呈 正相关。五、治疗 1.首先 消除诱因，抗感染，限制液体输入量，对于心衰严重者，液体输 入量要控制在 10001500ml/日。2.药物：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、B受体阻滞剂、正性肌力 药、扩血管药。其中前三种药最常用。（1）利尿剂：作用机制：排水、排钠，降低心脏前负荷。螺内酯 能 改善预后，降低 死亡。副作用：能导致 电解质紊乱。螺内酯可导致 高钾；速尿可导致 低钾。（2）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：*普利 作用机制：能够逆转心肌肥厚、逆转心室重构、保护肾脏、降低死亡 率。禁忌症：低血压、高血钾、肾动脉狭窄、血肌酐 265umol/L、孕妇 禁用。副作用：干咳。可用 ARB（*沙坦）代替。（3）B受体阻滞剂：*洛尔 作用机制：能改善心肌的顺应性。能够治疗心衰的 B受体阻滞剂只有三种 比卡美”：比索洛尔、卡维地 洛、美托洛尔。禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度三度房室传导阻滞、急性心衰（因为它起效慢）。心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增（4）正性肌力药（洋地黄类。地高辛 口服的、西地兰 静滴的、去乙酰 毛花苷）洋地黄治疗心衰的 机制：能 增强心肌收缩力、能减慢心率。适应症：心衰+房颤、心衰+心腔扩大 首选洋地黄。禁忌症：“急死肥鱼价格低 ”：急性心肌梗死（24 小时内不能用）、肥厚型心肌病、预激综合征、低钾。洋地黄中毒：最早 出现的表现：厌食、黄视、绿视；最常见 心律失常：室早二联率；最特异 心律失常：快速型房性心律失常 伴房室传导阻滞（有快有慢）。心电图（ECG）见 ST 段下降 即鱼钩样改变。只能说明患者 使用过 洋地 黄类制剂，不能 认为是洋地黄中毒。洋地黄中毒的处理：*立即停药；*血钾低 首选 静脉补钾；*血钾不低 首选 苯妥英钠；*血钾不低 伴室性心律失常 首选利多卡因，次选 苯妥英钠；*洋地黄中毒引起的心律失常 绝对禁忌 使用 电复律，因为容易导致更加 严重的心室颤动；*缓慢型心律失常 伴有 房室传导阻滞，首选 阿托品；*洋地黄中毒引起的心律失常一般 不需要 安置临时心脏起搏器。3急性左心衰的治疗：治疗看血压：血压高首选硝普钠；血压低首选洋地黄（西地兰）；血压正常首选速尿。不管血压是高还是低，只要是心衰加房颤、心衰加心脏扩大 的首选洋地 黄。急性左心衰绝对不能用B受体阻滞剂、ACEI。六、心功能分级（12分）有急性心梗用Killip分级;没有急性心梗用NYHA分级。1.Killip分级（急性心梗用）：1级：无任何表现。2级：肺部罗音v 1/2肺野。（双肺底 少量湿罗音）3级：肺部罗音1/2、出现急性 肺水肿表现。（双肺 布满湿罗音）4级：心源性休克。记忆：1无2罗半；3肿4休克。2.NYHA分级（非急性心梗用）：1级：无症状。2级：活动时有症状，休息时无症状。3级：体力活动明显受限。4级：休息时也有症状。（端坐呼吸、夜间不能平卧）记忆：一无二轻三明显，四级不动也困难。七、心功能分期：心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增A期：无症状、无结构改变。B期：无症状、有结构改变。C期：有症状、有结构改变。D期：顽固性心衰。（治疗：寻找病因）心脏杂音：收缩期 舒张期 二、三尖瓣 关 开（狭窄）主、肺动脉瓣 开（狭窄）关 二尖瓣、三尖瓣在收缩期出现杂音是关闭不全；二尖瓣、三尖瓣 在舒张期出现杂音是 狭窄；主动脉瓣、肺动脉瓣 在收缩期出现杂音是狭窄；主动脉瓣、肺动脉瓣 在舒张期出现杂音是 关闭不全；心律失常（57分）抗心律失常药物分类和机制：1.I 类：（爱你别多钞票）IA 类：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等；IB 类：利多卡因、苯妥英钠、美西律等；IC 类：普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。I 类阻断 快钠通道；2.11类：B受体阻滞剂（*洛尔。包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等）。（骂人的话“二 B”）II类阻断B肾上腺素能；3.III 类：胺碘酮。（找同性别的做小三最安全）III 类阻断 钾离子通道；4.IV 类：维拉帕米、地尔硫卓。（气死了，啪的了一个耳光，眼泪流到 地上）IV 类阻断 钙通道。心脏传导系统：窦房结T房室结T房室束T左右束支T蒲肯野纤维T心 室肌。其中任何一个部分出问题，都会导致心律失常。窦房结自律性 最高，正常心律 起源于窦房结，称为窦性心律。正常 窦房结 频率：60100次/分钟，V 60窦缓、100窦速（100150）、v 50病窦。浦肯野纤维 自律性低，只有 3040 次/分钟。心房对应的是“P波”所以“P波”反映的是心房。窦房结到房室交界所用的时间称“P间期”房室交界到左右心室对应的是“QR波”，所以“QR 波”反映的是心室。所有心律失常 首选检查方法：心电图。所有心衰 首选检查方法：超声心动图。所有 心律失常 的治疗原则：无症状不治疗；有了症状必治疗：血压正常 我用药、血压低 我电击（电复律）；看到 偶发必观察。心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增室上性心律失常 发生在心室以上的心律失常。一、房性期前收缩（房早）特点：P 波提前出现。治疗：偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。二、房颤 1.病因：房颤 最常见 的病因是 风心病二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄 最常见的 并发症 是房颤。2.临床表现：心室率大于 150次/分钟，可出现心绞痛、充血性心衰。3.体征：三不”第一心音强弱不定、心室律绝对不齐、脉搏短绌（脉 率小于心率）。只要有一个不”就可以诊断为房颤。4.房颤首选检查方法：心电图。房颤的心电图特点：房颤P波看不见，f波形连成串。P波消失，代之以小f波。f波频率：350600次/分钟。心室率150次/分钟。5并发症：容易发生 脑栓塞。栓子来自于 左心房。左脑右肺”：来源于左心的栓子一般栓塞脑；来源于右心的栓子一般栓 塞肺。6.治疗：转复窦律、控制室率、抗凝治疗。（1）转复窦律：用两酮（普罗帕酮、胺碘酮）。有器质性心脏病时禁用普罗帕酮。（2）控制室率：心室率控制目标：110次以下。（新标准）B受体阻滞剂：*洛尔。钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类）：维拉帕米、地尔硫卓。禁用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（*地平）。洋地黄：房颤伴心衰时首选洋地黄。（3）抗凝治疗：首选华法林。监测指标：INR（凝血酶原国际标准化比值）。正常值为1,房颤病人 应控制在23。（4）房颤的具体治疗措施：发病V 24小时：无需抗凝，只需转复窦律+控制室率。发病 24小时：要先抗凝3周，然后转复窦律，转复成功后再抗凝4 周。记忆：房颤病人一天过，前 3后4要抗凝，抗凝只用华法林，华法林 123，这样治疗很简单。7.分类：首诊房颤。阵发性房颤：持续时间W7天，预防发作，控制室率。持续性房颤：持续时间 7天。长期持续性房颤：持续时间年，转复窦律、抗凝。心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增 永久性房颤：持续时间 一年，不能终止或又复发，控制室率、抗凝。三、阵发性室上性心动过速（室上速）：1.机制：折返机制。2.病因：预激综合征。3.临床特点：室上速的三大体征：心动过速突发突止（突发心悸）、第一心音强 度恒定、心室率绝对规则。4.心电图改变：心室率规则：150250 次/分钟。逆行 P 波。QRS波正常。如果QRS波群不正常（宽大畸形）则为室内差异性传 导。5.治疗：刺激迷走神经、药物治疗。刺激迷走神经 的方法：按摩颈动脉窦、valsalva 动作（吸气-屏气-呼 气）、诱导恶心、将面部浸于冰水内。能够 通过刺激迷走神经而终止 的疾病是 室上速。有血流动力学障碍（表现为 血压低、休克、心衰）者，首选：同步电 复律。最有效 的治疗方法：射频消融。药物治疗：首选腺苷、次选维拉帕米、三选普罗帕酮。由预激综合征 诱发的室上速：首选射频消融；药物治疗首选 普罗帕酮。注意：由 预激综合征 引起的室上速 禁止使用 洋地黄、维拉帕米、利多卡 因。（因为能诱发致命的心律失常即室颤）室性心律失常 一、室早 1.病因：高血压、冠心病；室早是 听诊最容易听到 的心律失常。2.心电图特点：提前出现一个宽大畸形的 QRS 波，时间大于 0.12 秒，没有 P 波。3.治疗：没有器质性心脏病，偶发室早：无需治疗，观察。治疗首选 利多卡因，次选 胺碘酮。室早并发血流动力学障碍 用同步电复律。二、室速 室速就是室早多，TQRS 正相反，房室分离融合波、心室夺获利卡因。室速最容易 出现血流动力学障碍。1.提前出现三个或三个以上宽大畸形的 QRS 波。2.病因：冠心病 引起的 左心室心肌梗死。3.分类：持续性、非持续性：小于 30 秒为非持续性；大于 30 秒为持续性；时间小于 30 秒但出现了血流动力学障碍 也称 持续性室速。4.心电图特点：心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增 3 个或者 3 个以上宽大畸形的 QRS 波连续出现。心室率100250次/分钟。ST-T波方向与QRS波方向相反。房室分离：P波与QRS波没有固定关系。心房和心室单独跳动。心室夺获：在连续出现的宽大畸形的 QRS波中偶然出现了一个正常 的QRS波。室性融合波：心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。5治疗：终止室速。没有血流动力学障碍，首选 利多卡因、次选胺碘酮；并发血流动力学障碍，选电复律。室颤 1病因：缺血性心肌病。2临床表现：意识丧失、抽搐，呼吸停顿甚至死亡。血压为零。3心电图：波幅、频率 极不规则，无法辨认。4.治疗：非同步电复律。只有室颤用非同步电除颤；其它所有心律失常都用同步电除颤。房室传导阻滞 1病因：冠心病（最常见）。2.一度房室传导阻滞：P-R间期丸.20秒，没有QRS波脱落。3二度I型房室传导阻滞：（文氏阻滞）PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室，Q RS波脱落;相邻RR间期呈进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期v正常窦性PP间期的两倍。歌诀：PR间期进行性延长，QRS波偶然脱落。4二度II型房室传导阻滞：PR间期恒定，有 QRS波脱落；两个或两个以上 P波后无QRS波，成比例下传。歌诀：PR间期恒定，有 QRS波脱落。5三度房室传导阻滞：P波与QRS波互不相干，即心房与心室各跳各的。心房率 心室率。一般 心室率 40次/分钟。大炮音（特异性表现）。歌诀：三度阻滞各顾各，P波QRS互不相关，大炮音。阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率 4060次/分；如阻滞部位在室内传导系统的远端（浦肯野），心室率 140/90mmHg。（收缩压 140或舒张压 90 只要有一个指标异常就可诊断为高血压）二、高血压的分度、分级：根据血压增高的程度 来分度分级的。（在140/90mmHg 的基础上，每一级的收缩压增加20、舒张压增加 10）类别 收缩压 舒张压 正常血压 140 180 110 单纯收缩期高血压 140 V 90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以 较高的级别作为标准。例：165/110（2级/3级）以大为标准诊断为 3级。三、几种特殊类型的高血压 1.恶性咼血压：舒张压 130出现肾功能损害，肾小动脉纤维素样坏死，眼底检查出 现视乳头水肿。恶性高血压与 普通高血压的区别：有无肾功能损害。2.高血压危象（又称急进性高血压）：血压突然上升，出现头痛、视物模糊等严重症状。主要原因是 交感神经 兴奋及血中儿茶酚胺类物质增多。3高血压脑病:既往有头痛、头晕，突然出现血压升高，抽搐昏迷，神智改变。四、高血压分层：1高血压危险因素：男性55岁、女性65岁（年龄是独立危险因素）；笑吸烟；糖 尿病；高血脂（血 胆 固 醇 5.7 2 u m o l/L :有 心 脑 血 管 疾 病 家 族 史；肥 胖。2.高血压分层：危 险 因 素 1级 2级 3级 0个 低 危 中 危 高 危 12个 中危 中危 高危 3个以上 高危 高危 很高危 有并发症、糖尿病 很高危 很高危 很高危 1是低、2是中、3是高、并发是很高；3级有3个或3个以上危险因素就是很高危；无论几级高血压只要有并发症或糖尿病就是很高危。五、鉴别诊断：心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增1肾实质性高血压：先有肾脏疾病，后出现高血压。反之则为高血压肾损害。2.肾血管性高血压：大动脉炎引起。在上腹部和背部肋脊角处可听到 连续性的、高调的血管 杂音。3.原发性醛固酮增多症：临床表现为长期高血压伴低血钾。4.嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤间断释放 儿茶酚胺 引起阵发性高血压。5.主动脉夹层：临床表现为双上肢血压不等。如上、下肢血压不等则为主动脉缩窄。六、治疗：1.血压控制目标：1415小90、6570老年人；1380糖肾病；大 2575小38。一般人、心衰患者 血压控制目标：140/90；老年人收缩期高血压 血压控制目标：140150/小于90,但不得低于 6570；糖尿病、肾病血压控制目标：130/80；肾病24小时尿蛋白 大于1克，血压控制在125/75；24小时尿蛋白小于1克，血压控制在130/80。2.改善生活行为：减轻体重，BMI控制在25kg/m 2（BMI=体重/身高的平方）；减少钠盐摄入（v6g/日）；限制饮酒（v 50g）；限制膳食脂肪（v 25%）；3.药物治疗 高血压形成的相关因素及治疗药物及其治疗原理：左室射血：3受体阻滞剂作用于左心室，可降低左心室心肌收缩力；血容量：利尿剂可减少血容量；血管壁弹性阻力：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞 剂作用于血管壁，能降低血管壁弹性阻力。4.治疗高血压的药物：（1）利尿剂 机制：排水、排钠。适应症：老年收缩期高血压 的首选；心衰、水肿。分类：排钾 利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米，低血钾禁用；保钾 利尿剂：螺内酯（安体舒通），高血钾禁用。禁忌症：氢氯噻嗪 能引起 血尿酸升高，所以 痛风病人 禁用；糖尿病人 一般也不用 利尿剂（影响糖代谢）。（2）3受体阻滞剂（*洛尔）机制：作用于左心室，减慢心率，减少射血量。心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增 适应症：心率快、高血压合并陈旧性心梗 的首选；慢性心衰、心绞痛 的次选；还可用于 心梗的二级预防。禁忌症：哮喘、心动过缓、房室传导阻滞 禁用。（3）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂、*普利）机制：降低血管壁弹性阻力、逆转心室重构（慢性心衰）、改善胰岛 素抵抗（糖尿病）、减少蛋白排泄，延缓肾损害（肾病）。适应症：慢性心衰、急性心梗、糖尿病、肾病 的首选。禁忌症：低血压、高血钾、肾动脉狭窄、血肌酐 265、孕妇禁用。（4）CCB（钙通道阻滞剂、*地平）机制：降低血管壁弹性阻力。二氢吡啶类：*地平。适应症：变异性心绞痛、冠心病心绞痛、外周 血管疾病、高血压伴心率缓慢 的首选；老年收缩期高血压、糖尿病合并 高血压 的次选。非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓。它们的作用较局限，一般很少 用。由于能抑制心脏功能，所以 心动过缓、病窦、房室传导阻滞 的病人 禁用 非二氢吡啶类。（5）硝普钠 适应症：高血压急症 的首选。总结：高血压+心率快 首选 3受体阻滞剂（*洛尔）；高血压+心率慢（V 60次）首选二氢吡啶类 CCB（*地平）；第二心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增率快绞痛洛尔：心率快、二能预防心梗：还能用于 心绞痛用洛尔（B受体阻滞剂），心梗的二级预防。糖尿外周变心 老年喝酒多盐 冠心钙道喝粥 选择ACEI;高血压+心率慢绝对禁用B受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、利尿剂；高血压+冠心病、心绞痛、变异性心绞痛、陈旧性心梗、外周血管疾 病首选二氢吡啶类CCB（*地平）；高血压+慢性心衰、急性心梗、糖尿病、肾病 首选ACEI；老年人收缩期高血压首选利尿剂；第二选择CCB；高血压+低血钾首选钙通道阻滞剂；第二选择利尿剂；高血压+糖尿病首选ACEI;第二选择CCB；高血压+心功能不全（心衰）：ACEI、B受体阻滞剂、硝苯地平；高血压+急性心功能不全：利尿剂；高血压急症（180/120）首选硝普钠。高血压治疗药物的记忆歌诀：老人心衰利尿：老年人、心衰用利尿剂。糖尿病、外周血管疾病、变异性心绞痛、老年人、喝酒的、吃盐多的、冠心病首选钙通道阻滞剂，它还能抗 动脉粥样硬化 心衰心梗糖肾：慢性心衰、急性心梗、糖尿病、肾病、肥胖比较紧张：肥胖的人，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）o 孕妇高钾肾窄：孕妇、高血钾、肾动脉狭窄的人，别紧张甲基来：不能用血管紧张素转换酶抑制剂，要用甲基多巴。冠状动脉粥样硬化性心脏病 右冠状动脉f右心房（里面有窦房结）f缓慢型心律失常f房室传导阻 滞；左冠状动脉f左心室f快速型心律失常f室早、室颤。一、左冠状动脉前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位。左前降支 是心肌缺血导致 心绞痛发作的 罪犯血管”，也是心肌梗死 最常 发生的罪犯血管”。二、危险因素：六高一男性”：肥胖、吸烟、年龄、高血压、高血糖、高血脂（最重要）、男性等。注意：酗酒不是 冠心病的危险因素。心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增三、心绞痛的分类:1劳累性心绞痛：初发型心绞痛：稳定型心绞痛：恶化型心绞痛：2.变异性心绞痛；3梗死后心绞痛；三、血脂代谢紊乱 1高胆固醇（TC）:5.18。治疗首选他汀类。主要降低胆固醇，其次降 低甘油三酯。（肝胆同窗扶一把）2.高甘油三酯（TG）:1.7。治疗首选 贝特类。主要降低 甘油三酯，其 次降低胆固醇。（加油通过要点气）3低密度脂蛋白（LDL）:越低越好；4.高密度脂蛋白（HDL）:（有益的）越高越好。心绞痛 一、症状：最主要症状是 胸痛。部位：胸骨体中上段，向左肩、左背 放射；性质：压榨性痛；时间：持续35分钟，一般不超过15分钟;缓解方式：舌下含服硝酸甘油 可立即缓解，休息也可缓解。二、实验室检查：1首选：心电图，ST段压低 o.mv。特例：变异性心绞痛（由于冠脉痉挛引起）典型表现为 一过性ST段抬 高。治疗首选CCB，绝对禁用B受体阻滞剂。2.心电图负荷试验：是冠心病最常用的 非创伤检查方法。注意 只能用于 稳定型心绞痛。3确诊（金标准）：冠脉造影。病程1个月；病程1个月；发作次数越来越多，症状越来越重 4.再发心绞痛。除了稳定型心绞痛属于稳定型心绞痛；其它所有类型心绞痛都属于不稳定型心绞痛。四、治疗 1发作期药物治疗：首选舌下含化硝酸甘油，0.30.6mg，般12分钟起效，约半小时后 作用消失。2.稳定期心绞痛的治疗：B受体阻滞剂：稳定期的首选。能减慢心率、降低心肌耗氧量。经常 与硝酸酯类合用，以减轻直立性低血压的副作用；钙通道阻滞剂（CCB）:心绞痛合并高血压的首选。扩张冠脉，解除 稳定型心绞痛抗凝首选阿司匹林，小剂量可减少血栓的形成；心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增 不稳定型 心绞痛抗凝首选肝素。3变异性心绞痛治疗首选二氢吡啶类 CCB（*地平）；绝对禁用B受体 阻滞剂，因为它能加重冠脉痉挛。4.手术：冠脉成形术（PTCA）、冠脉搭桥术（CABG）。急性心肌梗死（810分）一、病因：最常见的病因是粥样斑块形成血栓（90%），导致冠状动脉狭窄、缺血、坏死。二、临床表现：1胸痛：最早出现，可持续数小时；休息和含服硝酸甘油多不能缓解。2.心梗病人出现 休克，说明心肌坏死的范围至少 大于40%。3最常见好发部位：左前降支，其供应范围为左室前壁、心尖部、室间 隔前2/3。4.最常见的心律失常是室早；最常见的 死亡原因多为室颤。5.快左前、慢右下：（有没想，快赚钱）快速型T左冠状动脉T前壁T室性心律失常；缓慢型T右冠状动脉T下壁T房室传导阻滞。6.心梗病人出现心包摩擦音说明并发了纤维素性心包炎。7.心梗后出现心尖区（二尖瓣区）收缩中晚期喀喇音说明并发了二尖瓣 乳头肌功能失调 或断裂。（一过性杂音=失调；持续性杂音=断裂）三、实验室检查：1.首选心电图：ST段抬高型心肌梗死：*T波倒置：说明心肌缺血；*ST段弓背向上抬高：说明心肌开始受到损伤；*病理性Q波：说明心肌开始坏死。不可逆。老人+病理性Q波=心梗；年轻人+病理性Q波=肥厚性梗阻性心肌病。非ST段抬高型心肌梗死：始终无Q波，ST段压低（但不会下降）。2.急性冠脉综合征 分类：不稳定型心绞痛。非ST段抬高型心梗：绝对不能溶栓，只能介入治疗；ST段抬高型心梗：最常见，最常见梗死在 广泛前壁，心电图V1V5 导联ST段抬高，主要受累血管是 左前降支。3.ST段抬高型 心肌梗死的定位：1、2、3.8”代表 VI、V2、V3.V8”侧”代表I、AVL导联；下”代表H、川、AVF导联；下面我说的见侧加L”就是指加I、AVL”见下加F”就是指加逬、川、AVF”心梗定位歌：前间123：前间壁心肌梗死，病理性 Q波出现在V1、V2、V3；前壁345:前壁心肌梗死，病理性 Q波出现在V3、V4、V5;前侧567:前侧壁心肌梗死，病理性 Q波出现在V5、V6、V7+I、AVL;心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭肺静脉淤血慢性左心衰竭表现为呼吸困难急性左心衰竭导致肺泡压力增广前15:广泛前壁心肌梗死，病理性Q波出现在V1、V2、V3、V4、V5;下间123:下间壁 心肌梗死，病理性 Q波出现在 VI、V2、V3+H、川、AVF;下侧567:下侧壁心肌梗死，病理性 Q波出现在 V5、V6、V7+H、川、AVF;正后有78:正后壁心肌梗死，病理性 Q波出现在V7、V8;高侧L8:高侧壁心肌梗死，病理性 Q波出现在V8+I、AVL;下侧出再加：有下再加下、有侧再加侧；同出只看下：有下有侧只加下。例：V1V4是前壁心肌梗死。因为 V1V4包含在V1V5中；V1V5:广泛前壁心肌梗死（最常见），受累的是左前降支；II、山、AVF:下壁心肌梗死（右室心梗），受累的是 右冠状动脉，缺 血严重，血压极低，所以一定 禁用利尿剂、禁用扩血管药，只能补充血 容量（用低分子右旋糖酐）；V8、丨、AVL:高侧壁心梗，受累的是 左冠状动脉回旋支。4.确诊：心肌酶学 肌钙蛋白（cTn）。最早出现：肌红蛋白；最特异：肌钙蛋白I、T;其次是肌酸激酶同工酶（CK-MB）;持续时间最长：肌钙蛋白T;溶栓成功的标志：CK-MB;判断心肌梗死的面积：CK-MB。标记物 出现时间 高峰时间 持续时间 肌红蛋白（小红）12h 12h 12天 肌钙蛋白1 34h 1124h 710 天 （cTnl）（我们）肌钙蛋白T（cTnT）（他们）34h 2448h 1014 天 肌酸激酶同工酶（CK-MB）（小梅）4h 1624h 34天 记忆法：肌红蛋白：小红2点开始发烧，12个小时还没退，这1,2天不能上学 了；肌钙蛋白1（cTnl）:我们3个人相约11月24号请假去旅游，打算710 天后回来；肌钙蛋白T（cTnT）:他们3个人每1、2天就要值一次班，恐怕这十 天半个月没时间去旅游了；CK-MB:小梅和我说好4点约会，现在16:24 了，他还没来，我准备3，4天不理她。四、并发症 1乳头肌功能失调或断裂：是心肌梗死最常见并发症。心尖区出现收缩 中晚期喀喇音和吹风样杂音。功能失调为一过性收缩期杂音，断裂为持 续性收缩期杂音。由心肌梗死引起的乳头肌功能失调或断裂 又称为二尖瓣脱垂综合征。2.心脏破裂：一般在心肌梗死后 一周内出现，好发部位：左心室游离壁；位置：心肌病心衰心包积液心动图所有的血管疾病冠心病诊断的金标准是冠脉造影所有的心律失常诊断的金标准是心电图感染性心内膜炎诊断的金标准是血培养银标准是超声心动图心脏骤停诊断的金标准是大动脉搏动消失心肌梗死诊断的右心房通过三尖瓣进入右心室通过肺动脉肺动脉里面流的是静脉血肺静脉内流的是动脉血进入肺循环动脉血通过肺静脉进入左心房通过二尖瓣进入左心室通过主动脉进入体循环通过上下腔静脉进入右心房肺循环右心室左心房右心室管网全身静脉上下腔静脉右心房右心衰竭腔静脉淤血上腔静脉淤血头面部静脉淤血颈静脉怒张下腔静脉淤血肝淤血肝颈静脉回流征阳性最特异下肢淤血左心衰竭