慢性肾衰(慢性肾衰竭)中医诊疗方案 （2022年）.docx

慢性肾衰（慢性肾衰竭）中医诊疗方案（2022年）一、本方案适应对象中医病名：慢性肾衰，TCD编码：A04. 05. 13. 02o西医病名：慢性肾衰竭，ICD-10编码:N18. 9o二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准慢性肾衰参照中华人民共和国国家标准-中医临床诊疗术 语疾病部分（GB/T16751. 1T997）国家技术监督局,1997 0诊断依据：慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失 司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色 无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。2 .西医诊断标准参考国际肾脏病组织2012年发布的KDIGO-CKD指南。慢性肾衰竭（慢性肾脏病）定义：1.肾损害叁3个月，肾损害 指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低，表现为以下之一: 病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检 查异常；2.GFR60ml/min/L 73 1112m3个月，有或无肾损害。病期诊断慢性肾衰竭（慢性肾脏病）（Chronic Kidney Disease, CKD） 分为：CKD1 期、CKD2 期、CKD3 期、CKD4 期、CKD5 期腰酸膝软畏寒肢冷口干咽燥五心烦热头晕头痛恶心呕吐1/4晨起腰酸膝 软，捶打可止 手足有时怕冷，不影响衣 着，遇风出现咽喉微干，稍 饮水即可缓解手足心发热， 偶有心烦头晕轻微，偶 尔发生，不影 响活动及工作轻微头痛，时 作时止每日泛恶广2次每日呕吐2 腰酸持续，膝 软，下肢沉重 经常四肢怕 冷，比一般人 明显，夜晚出 现咽喉干燥，饮 水能解手足心发热， 欲露衣被外， 时有心烦 头晕较重，活 动时出现，休 息可安头痛持续每日泛恶34 次每日呕吐34腰酸难忍，膝 软不欲行走 全身明显怕 冷，着衣常较 人差一季节咽喉干燥难 忍，饮水也难 缓解手足心发烫， 欲持冷物，终 日心烦不宁 头晕重，行走 欲扑，终日不 缓解，影响活 动及工作头痛难忍频繁泛恶，每 日4次以上 频繁呕吐，每肢体困重口干口苦 水肿胸水腹水面色晦暗腰痛手足搐搦 抽搐痉厥 脱腹胀满大便不实次 体有困重感， 尚未碍及活动 夜间口干 晨起口苦 晨起眼睑水肿B超检查示少 量胸水B超检查示少 量腹水 面色暗黄而少 光泽 腰痛隐隐，偶 有发作 偶有手足搐搦 偶有抽搐痉厥 脱腹稍胀。可 以忍受，不影 响饮食 大便不成型，1 日1次次 肢体沉重，活 动费力 口干少津 口苦食不知味 眼睑及双下肢 水肿B超检查示中 等量胸水 B超检查示中 等量腹水 面色暗黄而无 光泽 腰痛较重，转 侧不利 时有手足搐搦 时有抽搐痉厥 脱腹胀满，空 腹缓解，饮食 减少 大便不成型，1 日2次日4次以上 肢体沉重如 裹，活动困难 口干欲饮口苦而涩 全身水肿B超检查示大 量胸水B超检查示大 量腹水 面色暗黑而无 光泽腰部刺痛难忍频繁手足搐搦 频繁抽搐痉厥 脱腹胀满，终 日不解，难以 忍受大便不成型，1 日3次大便干结口淡不渴口中粘腻腰部冷痛夜尿清长尿少色黄 肌肤甲错肢体麻木大便干结，每日一行轻微口淡，口不渴微感口中粘腻，不影响食欲微感腰部冷痛夜尿量多色白，每夜2次尿少色稍黄手足麻木肌肤局限性粗 糙干燥失润大便秘结，两 日一行口淡无味，口不渴口中粘腻，影 响食欲下降腰部冷痛明 显，可以忍受 夜尿量多色 白，每夜3-4 次尿深黄而少 肌肤粗糙干 燥、角化脱屑, 基地潮红可融 成片 四肢麻木大便秘结，数日一行口淡不欲饮食，口不渴口中粘腻难 受，不欲饮食腰部冷痛难忍夜尿量多色白，每夜5次以上尿黄赤不利肌肤广泛性粗糙干燥、角化, 形如蛇皮全身麻木舌脉：具体描述，不计分五、难点分析：1、部分患者对本病存在恐惧心理或者期望值太高慢性肾衰的治疗是个长期的过程，而有些慢性肾衰的内科保 守治疗常常取效慢，其发展的最终结局多为尿毒症，需要透析治 疗，因此有很多患者对本病存在恐惧心理，形成巨大的心理负担, 影响治疗的效果。因此，需要向患者做好解释工作，树立对治疗 的信心。而有些病人对本病认识不足，期望值过高，认为中药能 够治愈慢性肾衰，因此需要病人明白，本病的治疗是个长期过程, 改善患者生活质量、提高生存率是治疗的主要目的，一般治愈的 可能不大，特别是肾脏已经出现萎缩的患者。2、中医特色治疗方法患者不接受虽然中医特色治疗方法很多，而且有些效果不错，但慢性肾 衰患者多长期患病，经济条件差，吃药输液患者能接受，对中医 特色治疗却不能接受，认为价格高增加了其经济负担，疗效不明 显，至少不能很快见到疗效。同时对于特色治疗方法，目前国内 中医界没有公开的、公正的、可信的研究报告证明其有效性，这 也是影响患者接受的很重要的原因。如果想要很好的研究，花费 不会小，没有一定的经济实力是无法进行研究的，从目前医院的 情况看，虽然医院鼓励科研项目的进行，但科研多是自费，获得 资助很难，而我们自己没有经济条件进行研究，无法筹措足够的 资金，十分可惜。而如果一旦研究证明其无效，这不是个人能够 承受的结果。慢性肾衰中医诊疗方案能够有效缓解CRF患者的临床症状;能够有效保护患者的肾功能，延缓肾衰快速进展；能够有效改善 患者的营养状况和血脂、凝血、钙磷等代谢情况，减少CRF某些 并发症发生和发展；能够全面提高患者生活质量，包括生理健康、 心理健康和肾脏病相关领域的生活质量；且使用较为安全，无严 重副作用。因此，应该充分发挥中医药优势。(二)证候诊断1.正虚证：(1)脾肾气虚证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝 软，脱腹胀满，大便烂，口淡不渴。舌淡有齿痕，脉沉细。(2)脾肾阳虚证：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳 呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脱腹胀满，大便烂，夜尿清长。舌淡 有齿痕，脉沉弱。(3)气阴两虚证：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦 热，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉。(4)肝肾阴虚证：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心 烦热，大便干结，尿少色黄。舌淡红少苔，脉弦细或细数。(5)阴阳两虚证：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝 软，夜尿清长，大便干结。舌淡有齿痕，脉沉细。2.标实证：(1)水湿证：面肢浮肿，肢体困重，胸闷腹胀，恶心呕吐， 纳呆便澹，舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。(2)湿热证：头重而沉，胸脱烦闷，口苦口粘，纳呆泛恶， 尿色黄赤混浊，或灼热涩痛，大便粘滞不爽，舌质红苔黄腻，脉 濡数或滑数。(3)血瘀证：肢体刺痛、麻木，痛有定处，夜间加重，肌肤 甲错，口唇紫暗，舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉涩或结 代。(4)溺毒证：呕恶纳呆、口有氨味，神识呆钝，或烦闷不宁， 皮肤瘙痒，帆血或使血，舌苔污浊垢腻，脉滑数。三、治疗方法(一)辨证论治(多本虚标实兼见)1 .正虚证(1)脾肾气虚治法：益气健脾补肾推荐方药：四君子汤或其他益气健脾补肾方剂加减。党参、 黄茂、白术、淮山、茯苓、山萸肉、菟丝子、炙甘草等。或具有 同类功效的中成药。(2)脾肾阳虚治法：温补脾肾推荐方药：实脾饮合肾气丸或其他温补脾肾方剂加减。熟附 子、白术、茯苓、党参、干姜、仙灵脾、山萸肉、熟地、薨丝子、 巴戟天等。或具有同类功效的中成药。(3)气阴两虚治法：益气养阴推荐方药：参芭地黄汤或其他益气养阴方剂加减。黄茂、山 萸肉、党参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等。或具 有同类功效的中成药。(4)肝肾阴虚治法：滋补肝肾推荐方药：六味地黄汤合二至丸或其他滋补肝肾加减。山萸 肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、白芍、泽泻等。 或具有同类功效的中成药。（5）阴阳两虚治法：阴阳双补推荐方药：金匮肾气丸合二至丸或其他阴阳双补方剂加减。 肉桂、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱 莲草等。或具有同类功效的中成药。2 .标实证（可兼见）（1）水湿证：可选用药物：法半夏、春砂仁、着香、紫苏叶、 茵陈、草果仁、茯苓皮等。（2）湿热证：可选用药物：石苇、土茯苓、茵陈、大黄炭等。（3）血瘀证：可选用药物：丹参、桃仁、三七、红花、蒲黄 等。（4）溺毒证：可选用药物：大黄、崩大碗（积雪草）等。（二）院内制剂：可以辩证选用温肾化气丸（组成：仙茅、淫 羊善、巴戟天、续断、狗脊等。功用主治：温肾健脾，化气行水）、 清中化湿丸（组成：苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄苓等。功用主 治：清热化湿，理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者）、通腑 逐瘀合剂（组成：木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等。 功用主治：行气通腑，化瘀消痞）等药物。（三）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型，可根据临床实际选用。1 .中药灌肠：选用泄浊排毒类中药，随证加减，加水500ml, 煎取200ml。每次取30ml,加生理盐水100ml,调节温度为38 42。保留灌肠，嘱患者保留1小时，每日1次，3周为1疗程。2 .中药外敷疗法：选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专 用袋内，将准备好的敷药专用袋贴敷于脐部或肢体等治疗部位, 每次外敷68小时，每日1次。3 .中药蒸汽浴或沐足：选用安神、活血中药随证加减，加水 煎煮至10002000ml,倒入熏蒸床或沐足按摩器内，熏蒸或浸 泡温度为4HC左右，时间30分钟。沐足同时按摩涌泉、三阴交、 足三里等穴位，每日1次，3周为1疗程。4 .灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减, 可使用艾灸箱或隔物灸，每次约2030分钟，每日1次。5 .穴位贴敷：选用补肾泄浊类中药贴敷于神阙、涌泉、关元 等穴位，46小时后取下即可。其他，还可选择耳穴压豆、针刺、六气针法、穴位注射、磁 热疗法、中药定向透药、中药热奄包等技术。（四）运动康复：配合太极拳、八段锦等调养生息。（五）西医治疗主要参照2012年国际肾脏病组织制定的KDIG0诊治CKD临 床实践指南：积极治疗原发病，纠正肾衰进展的危险因素，严格 控制血压，控制血糖，降低蛋白尿，调节血脂，优质低蛋白饮食 配合必需氨基酸，调节水电解质平衡（水、钠调节，高钾血症的 处理，钙、磷调节），纠正代谢性酸中毒，纠正贫血等。当慢性肾衰患者出现下列客观标准或主观标准之一，内科保 守治疗一周后复查仍出现或一个月内三次复查有两次出现，可考 虑进行透析。客观标准（中华医学会编著，临床诊疗指南肾脏病学分册， 人民卫生出版社，2011年）：I . eGFR（肾小球滤过率）5ml/min/l. 73m2 （EPI公式换算）；II .血钾26. 5mmol/L；III .二氧化碳结合力13mmol/L；主观标准：I .尿毒症性心包炎或胸膜炎；II .尿毒症性脑病；III .充血性心力衰竭或难治性高血压；IV .明显的出血倾向；V .持续恶化的营养不良（包括厌食、体重减轻、血清白蛋 白降低）（五）护理调摄要点1 .饮食调理：优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、 热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾的摄入, 限制水分和盐分的摄入、戒烟酒。2 .情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理 的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心 情舒畅，引导病人意识到自身价值，正确对待疾病。3 .健康指导：CKD45期病人要保护血管，尽量保留前臂、 肘等部位的大静脉，以备用于血液透析治疗。参考中药新药临床研究指导原则（试行）（中国医药科技 出版社，2002年）拟定。（一）评价标准1.症状疗效判定标准（1）显效临床症状积分减少三60%。内生肌酎清除率增加三20%。血肌酎降低三20%。以上项必备，、具备1项，即可判定。2 .有效临床症状积分减少三30%。内生肌酎清除率增加210%。血肌酎降低N10%。治疗前后以血肌酎的对数或倒数，用直线回归方程分析, 其斜率有明显意义者。以上项必备，其他具备1项，即可判定。3 .稳定临床症状有所改善，积分减少30%。内生肌酎清除率无降低，或增加10%。血肌酎无增加，或降低10%。以上项必备，、具备1项，即可判定。4 .无效临床症状无改善或加重。内生肌酎清除率降低。血肌酎增加。以上项必备，、具备1项，即可判定。5 .证候疗效判定标准临床痊愈中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分 减少95%。显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少230%。无效中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候 积分减少不足30%o注：计算公式为：（治疗前积分-治疗后积分）治疗前积分 X100%o6 .主要症状的疗效评价主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐的疗效分析。7 .主要检测指标的疗效评价主要进行对内生肌酊清除率、血肌酎、血红蛋白、血浆白蛋白、尿蛋白的疗效分析。（二）评价方法1 .疾病有效率：采用内生肌酎清除率（Ccr）计算，内生肌酎清除率公式为：Ccl（140-年龄）X体重（kg） /72 XScr （mg/dl）或 Ccr=（140-年龄）义体重（kg）/0. 818XScr （umol/L）,女性按计算结果X0. 85O注：Ccr（内生肌生清除率）Scr（血肌内）2 .症状有效率：根据临床积分评定（表1）。表1慢性肾功能衰竭症状分级量化表症状轻（1分）中（2分）重（3分）倦怠乏力偶感疲乏，程一般活动即感休息亦感疲乏度轻微，不耐乏力，间歇出无力，持续出劳力，可坚持现，勉强支持现，不能坚持气短懒言食少纳呆轻体力劳动气力不足，多语则觉疲乏食欲欠佳，口日常活动日常活动体虚气短,于言语食欲不振,语声低微、断续，或无力言食欲甚差，无味不香，食量味不香，食量饥饿感，食量减少不超过减少1/41/2减少1/2以上