无锡市家庭经济困难学生认定及资助申请表.docx

无锡市家庭经济困难学生认定及资助申请表学校名称:（20-20 学年）教育阶段：（）学前（）义务（）高中（）中职学生基本 信息姓名性别健康 状况民族身份证号年级班级（专业）户籍所在地省市县（市/区）联系电话家庭基本 信息现家庭住址家庭人口数（含履行赡 养义务的祖辈）上学人数 （含本人）监护人姓名监护人身份证号一 一 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 一 一 一姓名称谓工作（学习）单位健康状况（健康/患 病）年收入（元）影响 家庭 经济 状况 有关 信息是否特别困难家庭（）孤儿（）建档立卡贫困家庭（）低保家庭（）特困职工家庭（）残疾儿童（）患重病儿童（）医疗救助家庭（）优抚家庭是否低收入家庭家庭月人均收入元。（家庭月人均收入二家庭年收入：（家庭人口数x 12）是否家庭遭受突发意外事件遭受突发意外事件描述：是否困境学生（具体定义见备注）（）监护人监护缺失（）监护人无力履行监护责任（）单亲生活困 难是否政府支出型救助家庭（）是（）否其他情况（）中职涉农专业（）中职六盘山等特困地区（补充说明）：曾受国家教育资助情况（）否（）是（0学前。小学。初中。高中（含中职）系统核实情况（）建档立卡贫困家庭（）低保家庭（）残疾儿童（）特困救助（）孤儿开户行（支行）持卡人姓名与学生关系开户银行账号本人承诺上述提供的信息真实、有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿意 按江苏省自然人失信惩戒办法（试行）的有关规定，承担相应后果。本人（或监护人）签字：年 月日调查 意见经了解到，该生家庭O（）建议资助（）不建议资助。调查人（签名）：评审 小组 意见经小组评议，认定该学生为：（）特别困难（）比较困难（）一般困难评审小组组长（签名）：学校审核意见困难认定审核意见经审查，本学年该同学（）符合（）不符合无锡市家庭经济困难学生认定条件；认定困难 等级为：（）特别困难（）比较困难（）一般困难。资助申请审核意见经审查，（）同意（）不同意该同学资助申请并按规定标准给予国家资助。单位公章年 月 日学生资助管理部门复核意见困难认定复核意见：经复核，（）同意学校审核意见；（）不同意学校审核意见，调整为：资助申请复核意见：经复核，（）同意（）不同意该同学资助申请并按规定标准给予国家资助。单位公章年 月 日注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2.下列情况可附相关证明材 料：建档立卡贫困家庭、最低生活保障家庭、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象 子女、因公牺牲警察子女、残疾人、特困职工家庭子女等。3.监护人监护缺失包括：父母双方长期服 刑；父母一方死亡或失踪，另一方无法履行扶养义务；监护人无力履行监护责任包括：父母双方重 残（言语、听力残疾除外）；父母双方患重病；父母一方重残或重病，另一方死亡或失踪。