口下颌肌张力障碍问卷、书写痉挛评分量表、A型肉毒毒素注射治疗方案参考、电子档案.docx

附录A（资料性附录）口下颌肌张力障碍问卷关于口下颌肌张力障碍的卜项调查问卷。自我管理问卷包括关于口下颌肌张力障碍的临 床特征的问题，如刻板印象、任务特异性、感觉技巧和早晨益处。你经历过以下问题吗？请在每道题上标出一个答案。口根本不 一点 口适度口相当多口非常1 .你是否经历过口腔、下巴、舌头或嘴唇不自觉的收缩或运动？2 .你是否有无法控制的肌肉收缩或运动？3 .肌肉收缩或运动的区域（卜.巴、脸颊、太阳穴、舌头或嘴唇）总是相同的吗？4 .肌肉收缩或运动的方向（嘴巴闭上、张开或舌头伸出）总是一样的吗？5 .你的症状是否只在特定的任务中出现（说话、吃饭、张嘴等）？还是在你注意到症状的早期阶段？6 .当有东西在你的嘴里（口香糖、糖果或口器），或者你用手或手指触摸你的嘴或下巴时, 症状会变轻吗？还是在你注意到症状的早期阶段？7 .你能无症状地入睡吗？8 .您的症状是否在早上不那么严重或没有症状，而在白天逐渐恶化？还是在你注意到症状的早期阶段？9 .你的症状的严重程度是受到紧张还是放松的影响？还是在你注意到症状的早期阶段？10 .当你紧张或有压力时，你很难控制这些症状吗？附录B（资料性附录） 书写痉挛评分量表A部分：写作动作得分1.肌张力障碍姿势肘部得分（ES）病理性弯曲病理性延伸0无01中等的12显著的2ES (0-2) _手腕得分（WRS）病理性弯曲病理性延伸0无01中等的12显著的2病理性尺骨病理性植骨0无01中等的12显著的2WRS (0-4)手指得分（FS）手指I病理性弯曲病理性延伸0无01中等的12显著的2手指II病理性弯曲病理性延伸0无01中等的12显著的2手指III病理性弯曲病理性延伸0无01中等的12显著的2FS (0-6)2.潜在的肌张力障碍（L）至少可以书写3个字母L (1-2)3.书写震颤(WT)WT (0-2)无书写震颤 中度书写震颤 剧烈的书写震颤B部分：写作速度得分WCRS包括两个部分，写作动作分数和写作速度分数：写作动作分数=(ES + WRS + FS) x L + WTS x 2(0-28分)写作速度分数:WS(0-2分)附录c（资料性附录）A型肉毒毒素注射治疗方案参考大部分局灶性运动障碍疾病可通过肉毒毒素注射缓解临床症状。因此，A型肉毒毒素注 射是治疗局灶性运动障碍的首选时症治疗方法。根据不同疾病类型及相关肌肉深度选择合适 的注射位点，参考如下：（1）眼睑痉挛：主要位于眼轮匝肌、降眉间肌、皱眉肌，眼轮匝肌通常选择45点，其 余每个肌肉厂2点，每点广2 U,常规总剂量50 U100 Uo（2）偏侧面肌痉挛：治疗时通常需要处理眼轮匝肌，根据痉挛是否累及皱眉肌、额肌、 领肌、笑肌、口轮匝肌、颈阔肌等制定个体化方案。（3）颈部肌张力障碍：常用注射肌肉包括头颈夹肌、胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌、 斜角肌、头最长肌、头下斜肌等。单一靶肌肉肉毒毒素注射量通常不超过100 U,首次治疗 总剂量通常不超过300 U,重复治疗时需评估痉挛模式的变化并进行治疗方案优化。（4）肢体肌张力障碍：主要包括书写痉挛，足内翻、蹲趾背伸及足趾屈曲等。注射肌 肉需要根据痉挛动作累及范围确定，通常注射剂量远小于卒中后上肢痉挛的常规剂量。（5）震颤：根据震颤累及部位及严重程度选择注射肌肉并确定注射剂量。（6） 口下颌肌张力障碍：临床疗效常取决于病因、症状类型及痉挛程度等，为避免严 重影响注射部位的功能，其注射剂量受限，较难达到症状完全缓解。（7）其他：通过选择合适的注射部位和治疗剂量，肉毒毒素还可以用于治疗面部联带 动作、面肌颤搐、肌阵挛、不宁腿综合征、磨牙症、膈肌阵挛、帕金森病及其他神经系统变 性病导致的肌张力障碍和异常姿势等。附录D（资料性附录）电子档案一、一般资料：记录日期： 年 月 日；编号： ；血标本编号：就诊号:姓名： ：性别:出生日期： 年;年龄： 岁：民族:月 日；联系电话：;身份证号:家庭住址： ；出生地点：工作情况：；职业：；婚姻状况：；文化程度： ；受教育年限：年；吸烟：；吸烟量：支/天；年；己戒烟年饮酒：饮酒量：两/天：年；已戒酒年嗅觉：；备注：家族史：；生产缺氧窒息史：；生长发育史：；（说话时间：；走路时间：头部外伤史:药物接触史:（注：如利血平、胃复安、西比灵）备注（药名及剂量和用药时长）：中毒史：；具体描述：内科疾病：；神经系统疾病：；备注（病史及治疗）：身高： cm；体重： kg；利手：1二左；2二右;家族史：二、临床资料： 首发症状日期： 首发部位：； 首发症状：首发部位和症状描述:;首次诊断日期:是否进展： 进展时间1 进展时间2 进展时间3年 月；累及部位 年 月；累及部位 年 月；累及部位就诊症状就诊症状描述:三、神经系统杳体（记录阳性体征）：意识状态：颅神经：锥体束征：锥体外系征：小脑体征：感觉障碍：腱反射：伴随躯体症状：1疼痛：；部位：评分：2震颤：；部位：类型：发病家属3伴随症状-其他：3. 1镜像运动：3.2 溢出现象：3.3 感觉异常（非疼痛症状）：；4-其他（请描述）加重缓解因素：1-加重因素：；2-缓解因素：；备注：3-感觉诡计：；感觉诡计描述：四、量表评分五、辅助检查1-头部影像学：结果记录：2-甲状腺激素及抗体：3-铜蓝蛋白；4-感染相关指标：CRP:; ASO:; ESR:;5-免疫学检查：6-其他：六、目前治疗药物、剂量及使用时间【服药时间段（精确到月）二 剂量和用法_七、目前诊断1）病因：2）症状变异：可能的最后诊断: