余姚市“姚江英才计划”创业人才申报书.docx

附件3编号:余姚市“姚江英才计划”创业人才申报书申报项目专业领域：口新装备 新一代信息技术新材料 口新能源与节能 其他专业方向：落户地：申报人姓名:电话：手机:邮箱:联系人姓名：电话：手机：邮箱：填表日期 年 月 日 中共余姚市委人才工作领导小组办公室制填写说明一、封面（一）编号：申报人不作填写，由市人力社保局填入。（二）申报项目：指申报本计划的项目名称。请填写中、外文名称。例如“高端 氮化物LED材料及芯片关键技术”项目。（三）专业领域：从新装备、新一代信息技术、新材料、新能源与节能、其他等 5个选项中选择其一。（四）专业方向：请填写具体的专业方向，如新材料领域的纳米材料。（五）落户地：指申报人创办企业所在的乡镇（街道）、开发区。（六）申报人、联系人电话和电子邮箱：联系人应为具体负责该项工作的人员， 熟悉申报人、申报材料的相关情况。联系电话请同时填写办公电话和手机号码，保证 联系畅通。电子邮箱应为有效电子邮箱。二、申报书正文（一）姓名：指申报人的中、外文姓名。如无外文名，请填写汉语拼音。（二）照片：为近期小两寸正面免冠证件照。请直接上传到系统中（300像素/ 英寸，JPG格式）。（三）国籍、出生地及出生日期：国籍指申报人现在的国籍。如在国内出生，请 按“*省（区、市）*市（县）”格式填写；如在国外出生，请填写出生国家、地区。 出生日期应为公历（阳历）日期。（四）证件类型及证件号码：填写目前有效的个人身份证件（护照或身份证）及 证件号码。（五）联系电话和电子邮箱：是指申报人的固定电话、手机和电子邮箱。（六）企业名称及职务（岗位）：请填写申报人创办的企业名称及所任职务。（七）已获荣誉及职称：根据实际情况选择填写。（八）教育经历和工作经历：请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和 工作经历。每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。教育经历从大学 本科填起（博士后属于工作经历）。请写清楚每阶段经历的所在国家、院校、专业、 学位，并加注英文。工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家、单位、职务，并加注 英文。类型为全职、兼职、访问学者。有创业经历的请描述创办公司的情况，包括公 司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特 别说明申报人的股权情况及与余姚公司之间的关系。（九）企业发展情况、优势和前景描述：1、企业基本情况，包括公司设立时间、 主营业务、企业创办人，请特别说明目前实际到位资金情况等。2、申报人及项目概 况介绍（各限300字以内）。3、申报人个人专长介绍（字数不限）。4、资本构成及股 权结构，请特别说明申报人的股权情况。5、技术团队和管理团队。6、项目描述。7、 市场前景。填写时请客观描述，突出重点，言简意赅。（十）竞业禁止协议：申报人是否存在竞业禁止协议，如有请列出。（十一）破格内容及理由：如需破格，请列出破格内容并说明破格理由。（十二）本人承诺：申报人须将申报书打印后亲笔签名承诺，使用签字章等的， 视作无效。（十三）落户地推荐意见：由所在乡镇（街道）、经济开发区党（工）委提出意 见。请简要说明以下内容：1、对申报材料的审核意见；2、推荐理由和当地政府的支 持措施。属于破格推荐的，同时填写破格推荐的理由。姓名中文 外文性 另IJ近期小两寸 正面免冠 证件照片 （JPG）国 籍出生地出生日期19年 月日证件类型及 证件号码固定电话电子邮件手 机企业名称创办时间职务（岗位）企业地址 及邮编已获荣誉 及职称国内外院士正教授或研究员副教授或副研究员国家千人计划专家省级千人计划专家宁波市3315计划专家 其他教经历（从本科填起）学位（加注英文）时间国家院校专业工 作 经 历工作职务（加注英文） 开始时间 结束时间 国家 单位 类型如有，请描述创办公司的相关情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成 果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与余姚公 司之间的关系。是否有创业经历企业发展情况、优势和前景描述1、企业基本情况（字数不限）：公司注册资金： 万元，其中货币出资 万元；公 司目前实际到位资金占注册资本： ；实际到位注 册资金中货币出资 万元。2、资本构成和股权结构（字数不限）：申报人持股比例 ；申报人在公司实到注册资金中 货币出资 万元。申报人是否为第一大股东：口是口 否；申报人是否为公司主要创办人：是口否。3、主要概况个人简要介绍（限300字以内）：项目简要介绍（限300字以内）：4、申报人个人专长 （字数不限）：5、技术团队和管理团队（字数不限）:6、项目描述：立项的背景和意义（字数不限）:国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析（字数不限）:项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点（字数不限）:项目预期目标：主要技术指标、经济指标、社会效益、技术应用和产业化前景以及获取自主知识产 权的情况等（字数不限）。项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解（字数不限）:进度安排（字数不限）:现有工作基础和条件（包括在海内外的与本项目关联的业务及投资情况，字数不限）:7、市场前景（字数不限）:本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。1、专利（对于PCT申请专利，请按不同专利授权国家，分别填写对应专利信息。）专利 a专利名称授权国 家专利发 明人专利 权人专利 类型是否 授权授权（或 公告）日法律 状态2、软件著作权登记号软件全称著作权人著作权人国 籍登记批准日期您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。是否需要破格申报，如果是，请列出破格内容并说明破格理由。本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入余姚市海外高层次人才 和高端创业创新团队引进“姚江英才计划”后，将把主要精力放在余姚创业项目上，受 资助的创业项目在余姚实施产业化，不在异地申报同类项目，所创办的公司5年内不搬 离余姚。申报人签字：申报人其他个人信息表申报人：填表日期：年 月 日家庭主要 成员及重要 社会关系 （配偶、子女、 父母，配偶父 母、兄弟姐妹）关系姓名出生 年月国籍工作单位及职务国内住址国内联系电话国外住址国外联系电话电子邮箱所在乡镇（街道）、经济开发区党（工）委推荐意见1 V审核意见:2、推荐理由（是否破格：口是，口不是。属于破格的，请同时填写破格推荐意见）:3、支持措施:所在乡镇（街道）、经济开发区党（工）委 主要负责人签字：单位（公章）年 月