压疮风险评估量表金融证券投融资_论文-毕业文章.pdf

*人民医院 压疮风险评估量表(Braden)科室 _ 床号 _ 姓名 _ 性别 _ 年龄 _ 登记 估容 一剛 分 4 分 3 分 2 分 1 没有改变 轻度 受限 部受 大分限 完全 受限 n n n n n F 很少潮湿 偶尔 潮湿 常湿 经潮 持久 潮湿 n n n n n n 经常步行 卧床 不起 n n n n n n n 1 不受限 轻度 受限 严重 受限 完全 受限 n n n n n n n 养 营 营养摄入良好 养入当 营摄适 养入足 营摄不 度养良 重营不 擦剪力 摩相切 明问 无显题 潜问 有在题 有此 问题 n n n n n n n 取理施 采护措 识 标 示 放 协,/Z 位体 体变 者改 患 时 星定 安者 理患 合助 n n n n n n n 持燥 保干 n n n n n n n 营养支持 健康宣教，提高病人依 从性 其他 总分 评估护士签名 备注：1.6 项得分范围为 6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。2.评估总分 15-18分为低危，每周评估一次；评分 13T4 分为中危、10-12分为髙 危，每周评估两次；评分 W9 分为极高危，48 小时评估一次。患者病情发生变化（如手术、病情恶 化等）时，随时评估。病人/家属签名：护士长签名:评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体 不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每 8h 换一次。3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要 12h 换一次床单。4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每 24h 更换一次。经潮分分分分少潮湿经常步行没有改变轻度完全受限受限偶尔持久受限潮湿潮湿卧床不起轻度严重完全受限受限很养入当营摄适无明有显题问在题体协变者位改体不受限营养摄入良好养入足营摄不潜问放示理患合助患时星定安者度分值越低发生压疮的危险性越高评估总分分为低危每周评估一次评分分为中危分为髙危每周评估两次评分分为极高危小时评估一次患者病情发生变化如手术病情恶化等时随时评估病人家属签名护士长签名评估说明感知完全受限对疼呻吟烦躁的方式表达机体不适或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应但不是有时间都能用语言表达不适感或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍没有改变对其讲话有反应机体没有对活动能力：1.卧床不起：限制在床上。2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时 间在床上或椅子上度过。4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每 2h 行走一次。移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显 著的躯体位置变化。3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。营养：1重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的 1/3,每天能摄入2 份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质 饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液5d o 2.营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2,每天 蛋白摄入量时3 份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想 量的流质或者管饲。3营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天 4 份蛋白量（肉或乳制 品），偶尔拒绝肉类，如果供给失误通常会吃掉。或者管饲或 TPN 能达到绝大部 分阳营养所需。4.营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃 4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需补充其他食物。摩擦和剪切力：1.有此问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到 床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或 躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤 在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持 相对好的位置，偶尔会滑落下来。3.无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移 动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。经潮分分分分少潮湿经常步行没有改变轻度完全受限受限偶尔持久受限潮湿潮湿卧床不起轻度严重完全受限受限很养入当营摄适无明有显题问在题体协变者位改体不受限营养摄入良好养入足营摄不潜问放示理患合助患时星定安者度分值越低发生压疮的危险性越高评估总分分为低危每周评估一次评分分为中危分为髙危每周评估两次评分分为极高危小时评估一次患者病情发生变化如手术病情恶化等时随时评估病人家属签名护士长签名评估说明感知完全受限对疼呻吟烦躁的方式表达机体不适或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应但不是有时间都能用语言表达不适感或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍没有改变对其讲话有反应机体没有对