第五章原发性高血压的教案医学心理学内科学_高等教育-大学课件.pdf

学习好资料 欢迎下载 第五章 原发性高血压 引言：（1分）今天要讲的是国内心血管疾病排行第一位的疾病，也是全球高度重视的一种疾病，非常普遍，在你的身边就有相同病例大家猜猜看是什么病 学生讨论回答。播放幻灯片标题。回答正确，高血压对大家来说并不陌生，都知道是血压高，那谁能准备地说出来什么叫高血压？而什么又叫原发性高血压？（讨论，答案不一，进入教师讲授如下）一、定义 （2分）掌握内容，直接讲授 高血压是指以体循环动脉压增高为特征的临床综合征 最常见的心血管疾病 分为原发性及继发性两大类 心血管疾病的重要危险因素 二、流行病学 （3分）了解内容，利用资料解释高血压当今的危害性 中国高血压的知晓率、治疗率和控制率(1991)知晓率(%)治疗率(%)控制率(%)城市 36.3 17.4 4.2 农村 13.7 5.4 1.2 总体 26.6 12.2 2.9 中国高血压的流行病情况(三高、三低现象）年期 19581959 19791980 19801991 患病率 5.11%7.73%11.88%学习好资料 欢迎下载 二十世纪末，中国约达一亿高血压患者！三、病因及发病机制 （6分）细解血压的调节及影响因素，插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成。了解内容。遗传 环境：饮食，精神应激 正相关：高盐，蛋白质，高脂，酒精 负相关：钾，钙 其他 血压的调节 BP=CO PR(外周阻力)；PR 升高是高血压的主要病理生理改变 急性调节：压力感受器和交感神经调节 慢性调节：肾素血管紧张素醛固酮系统及肾脏对体液容量调节 调节失衡-血压改变，当 CO 和（或）PR 增加则血压升高 CO 影响因素：P，体液容量，心肌收缩力 PR 影响因素：阻力小 A 改变（如血管壁增厚，阻力增加）；顺应性（降低阻力增加）；血管舒缩因子改变（如 NO 减少，ET 增加则阻力增加）；血液粘稠度等。具体机制如图详述。水钠潴留血容量增加外周血管阻力增加高血压RAAS系统活化降压因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）胰岛素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞内钙增加内源性哇巴因增加血管壁增厚传入肾反射交感神经系统活化内皮素生成增加 病人数 3000 万 5000 万 9000 万 视的一种疾病非常普遍在你的身边就有相同病例大家猜猜看是什么病学生讨论回答播放幻灯片标题回答正确高血压对大家来说并不陌生都知道是血压高那谁能准备地说出来什么叫高血压而什么又叫原发性高血压讨论答案不一进入教分为原发性及继发性两大类心血管疾病的重要危险因素二流行病学分了解内容利用资料解释高血压当今的危害性中国高血压的知晓率治疗率和控制率知晓率治疗率控制率城市农村总体中国高血压的流行病情况三高三低现象年期患病素插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成了解内容遗传环境饮食精神应激正相关高盐蛋白质高脂酒精负相关钾钙其他血压的调节外周阻力升高是高血压的主要病理生理改变急性调节压力感受器和交感神经调节慢性调节肾素血管学习好资料 欢迎下载 四、血压分级表 表格讲授，记忆内容 （2分）2008-5-149JNC-7血 压 水 平 的 分 类 和 定 义分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80高血压前期120-139 80-89 1级高血压(轻度)140-159 90-992级高血压(中度)160-179 100-109单纯收缩期高血压 140 130mmHg，头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿，肾功能损害表现 病理：肾小动脉纤维坏死 高血压危象：血压急骤升高，SBP 达到 260mmHg,DBP 达到 120mmHg 影响重要脏器的供血，病人出现头痛，烦躁，恶心，呕吐，心悸，气急，视力模糊等严重表现伴靶器官缺血的表现 高血压脑病：血压急剧过高超过脑自身调节，造成脑水肿和颅内压过高，引起严重头痛，烦躁，恶心，呕吐，重者可有神志改变抽搐甚至昏迷。老年人高血压：年龄大于 60 岁以上人群的高血压 特点：波动性大，体位性，多收缩压高，脉压差大，管壁顺应性下降，对心脏的后负荷压力加大易导致左心衰竭，急性肺水肿；尽量避免对中枢认知有影响的药物如甲基多巴，利血平等。八、诊断和鉴别诊断 （20分）教学重点，高血压诊断步骤定性-定量-危险评估，定性注意鉴别主要放在肾性高血压上，危险评估为熟悉内容，列表讲述分层标准并举例理解。视的一种疾病非常普遍在你的身边就有相同病例大家猜猜看是什么病学生讨论回答播放幻灯片标题回答正确高血压对大家来说并不陌生都知道是血压高那谁能准备地说出来什么叫高血压而什么又叫原发性高血压讨论答案不一进入教分为原发性及继发性两大类心血管疾病的重要危险因素二流行病学分了解内容利用资料解释高血压当今的危害性中国高血压的知晓率治疗率和控制率知晓率治疗率控制率城市农村总体中国高血压的流行病情况三高三低现象年期患病素插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成了解内容遗传环境饮食精神应激正相关高盐蛋白质高脂酒精负相关钾钙其他血压的调节外周阻力升高是高血压的主要病理生理改变急性调节压力感受器和交感神经调节慢性调节肾素血管学习好资料 欢迎下载 先定量诊断再定性诊断 血压测量高于正常 标准：在未服用降压药物的情况下 2 次或 2 次以上非同日多次血压测定所得平均值 结果高于正常，确诊，找原因 继发性？原发性？鉴别：继发性高血压 肾性高血压（肾实质：突出在尿的变化先血尿，蛋白尿，管型尿，水肿，高血压，肾脏影像学检查可鉴别；肾血管：血管杂音，血管造影鉴别）：最常见 原醛（低血钾，高血钠）嗜铬细胞瘤（阵发性血压升高伴心动过速，头痛，出汗，面色苍白）主动脉缩窄（不对称，股动脉减弱或消失）药物性高血压（皮质激素，COX-2 抑制剂，减肥）呼吸睡眠暂停综合征（白昼嗜睡，肥胖，打鼾，下肢水肿，早晨头痛，夜尿）甲状腺疾病（甲亢，甲减，甲旁亢）妊高症（中晚孕）危险评估 10 年内发生心血管病的可能性 低危：30%用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55 岁 女性65 岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病 早发心血管病家族史 (发病年龄男55 岁，女177mmol/L 或2.0mg/dl)血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 2008-5-1426降压治疗考虑心血管总体危险 九、常规检查 （5分）熟悉内容，分辅助常规检查和特殊检查来讲授。注意动态血压检测和治疗的联系。（l）心电图、超声心动图及 X 线胸片 （2）眼底检查 视的一种疾病非常普遍在你的身边就有相同病例大家猜猜看是什么病学生讨论回答播放幻灯片标题回答正确高血压对大家来说并不陌生都知道是血压高那谁能准备地说出来什么叫高血压而什么又叫原发性高血压讨论答案不一进入教分为原发性及继发性两大类心血管疾病的重要危险因素二流行病学分了解内容利用资料解释高血压当今的危害性中国高血压的知晓率治疗率和控制率知晓率治疗率控制率城市农村总体中国高血压的流行病情况三高三低现象年期患病素插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成了解内容遗传环境饮食精神应激正相关高盐蛋白质高脂酒精负相关钾钙其他血压的调节外周阻力升高是高血压的主要病理生理改变急性调节压力感受器和交感神经调节慢性调节肾素血管学习好资料 欢迎下载（3）尿常规检查 （4）血液生化检查：血糖，血脂（5）其他检查：动脉搏动，体重，必要时动态血压测定等 十、治 疗 （30 分）按步骤进行讲解，内容很多重点放在治疗决策的制定及降压原则和注意事项上，全面介绍一线治疗药物详细的适应症和常见不良反应及用法用量和高血压急症。关于合并症简单讲授并介绍高血压治疗方面的最新研究进展。最新降压理想要求：稳，长即“稳定降压，长期坚持”。名词解释：原发性高血压，谷-峰比值（自学）（一）治疗对策：降 压 治 疗 的 目 标 1、至少将血压降至 临床：SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg，专科：120130 mmHg/80mmHg 2、对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 3、对老年人 SBP 140mmHg 有时甚为困难，仍然强调严格控制血压老年人收缩期高血压：SBP:140150mmHg DBP:6590mmHg （二）药物降压对象 血压 2 级以上 靶器官损害和并发症 血压升高 6 个月改善生活方式未有效 高危和极高危（三）一般治疗：减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6 克 减少脂肪 占总热量的 30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量1g/24 小时就应该用药将血压控制到 130/85mmHg 或更低。延缓肾衰最重要的是将血压降到 目标水平，各种降压药都有效，大多数病人需联合用药。ACEI 对 I 型糖尿病肾病、尿蛋白1g/24 小时、肾功能不全有效，但肌肝3mg/dl 时要谨慎。6.高血压合并脑血管疾病 有中风或 TIA 病史的患者有非常高的脑血管病事件危险性 有缺血性中风史或 TIA 病史的病人也有较高的冠心病事件发生率 脑血管事件和冠心病事件复发的危险性与血压水平有关，甚至血压最轻微的 降低，常可使心血管事件发生的绝对危险性得以降低 视的一种疾病非常普遍在你的身边就有相同病例大家猜猜看是什么病学生讨论回答播放幻灯片标题回答正确高血压对大家来说并不陌生都知道是血压高那谁能准备地说出来什么叫高血压而什么又叫原发性高血压讨论答案不一进入教分为原发性及继发性两大类心血管疾病的重要危险因素二流行病学分了解内容利用资料解释高血压当今的危害性中国高血压的知晓率治疗率和控制率知晓率治疗率控制率城市农村总体中国高血压的流行病情况三高三低现象年期患病素插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成了解内容遗传环境饮食精神应激正相关高盐蛋白质高脂酒精负相关钾钙其他血压的调节外周阻力升高是高血压的主要病理生理改变急性调节压力感受器和交感神经调节慢性调节肾素血管学习好资料 欢迎下载 7.高血压合并高血脂 首先控制体重，减少饱和脂肪、胆固醇、食盐和酒精的摄入量，增加体育锻炼。小剂量双氢克尿噻能减少这类病人的冠脉事件。-阻滞剂也肯定能减少这类病人的猝死率、总死亡率、MI 再发率。a-阻滞剂能降低胆固醇，增加 HDL.ACEI、A II RB、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。他汀类药对 CHD 和脑中风有初级和次级预防作用。(八)研究进展（插表格讲解）：长效 CCB：L-氨氯地平，拜新同 达到平稳降压，谷峰比值相较其他降压药物更接近 1 降压效果肯定，尤其收缩压 安全性好，循证医学证据：适用于各类人群 不增加消化道出血，癌症和终末肾病 优势：一天一次提高患者依从性，减少波动性，提高控制率，更好保护靶器官，减少心血管事件 复方制剂等 2008-5-1459根据高血压患者危险程度开始药物治疗的时机开始生活方式的改善绝对危险程度分层极高危与高危中危低危开始药物治疗监测血压和其他危险因素3-6 个月监测血压和其他危险因素6-12 个月SBP=140mmHg或DBP=90mmHg开始药物治疗SBP140mmHg或DBP=150mmHg或DBP=95mmHg开始药物治疗SBP150mmHg或DBP95mmHg继续监测 2008-5-1458长期治疗随访实施过程继续治疗血压控制1年以上治疗3个月后，达到降压目标值治疗3个月后，未达到降压目标值有明显副作用增加剂量改用另一类降压药联合治疗改用另一类降压药减少剂量 视的一种疾病非常普遍在你的身边就有相同病例大家猜猜看是什么病学生讨论回答播放幻灯片标题回答正确高血压对大家来说并不陌生都知道是血压高那谁能准备地说出来什么叫高血压而什么又叫原发性高血压讨论答案不一进入教分为原发性及继发性两大类心血管疾病的重要危险因素二流行病学分了解内容利用资料解释高血压当今的危害性中国高血压的知晓率治疗率和控制率知晓率治疗率控制率城市农村总体中国高血压的流行病情况三高三低现象年期患病素插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成了解内容遗传环境饮食精神应激正相关高盐蛋白质高脂酒精负相关钾钙其他血压的调节外周阻力升高是高血压的主要病理生理改变急性调节压力感受器和交感神经调节慢性调节肾素血管学习好资料 欢迎下载 不同类型降压药的优先治疗指征利尿剂心力衰竭糖尿病老年患者收缩期高血压阻滞制心绞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病ACE抑制剂心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性肾病钙拮抗剂心绞痛周围血管病老年患者收缩期高血压阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常ARBACE抑制剂咳嗽心力衰竭 （不同类型降压药的优先治疗指征）高血压治疗中的问题（一）1.血压波动是否为正常现象 2.血压波动大怎么办？推荐使用长效降压药物 按血压波动规律服药 对于一日一次的降压药物应在起床（6 点至 7 点）时服用 如果是中效降压药物，第二次就应在下午 4-5点服用 高血压治疗中的问题（二）坚持服药是高血压治疗的根本，不能象治疗感冒一样，服几天药就停药。高血压治疗中的问题（三）老年人高血压的特点之一是：高压高，低压低，脉压大，临床上常见于单纯收视的一种疾病非常普遍在你的身边就有相同病例大家猜猜看是什么病学生讨论回答播放幻灯片标题回答正确高血压对大家来说并不陌生都知道是血压高那谁能准备地说出来什么叫高血压而什么又叫原发性高血压讨论答案不一进入教分为原发性及继发性两大类心血管疾病的重要危险因素二流行病学分了解内容利用资料解释高血压当今的危害性中国高血压的知晓率治疗率和控制率知晓率治疗率控制率城市农村总体中国高血压的流行病情况三高三低现象年期患病素插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成了解内容遗传环境饮食精神应激正相关高盐蛋白质高脂酒精负相关钾钙其他血压的调节外周阻力升高是高血压的主要病理生理改变急性调节压力感受器和交感神经调节慢性调节肾素血管学习好资料 欢迎下载 缩期高血压（九）三级预防 一级预防:病因预防,健康的生活方式.二级预防:临床前期预防.早发现早诊断早预防.三级预防:临床期预防,及时合理的治疗促进健康.2008-5-1462高血压防治的四大基石适当运动合理膳食戒烟限酒心理平衡 自学 （5分）内容高血压的治疗最后一节。理解 “谷-峰”比值 含义。课后练习：（2分）高血压早期病理变化主要是_.原发性高血压的主要病理生理是_.1999 年世界卫生组织和国际高血压学会（WHO.ISH）制定和修改的新的正常人血压标准 _.高血压最危重的并发症是。高血压急症时首选治疗 可引起心动过缓的降压药 常致反射性心动过速的降压药 卡托普利常见的副反应是 高血压脑病的定义？急进型高血压的定义？高血压危象的定义？小结：.（1分）分析结果：高血压是大家很熟悉的疾病，同学们非常关注的主要是治视的一种疾病非常普遍在你的身边就有相同病例大家猜猜看是什么病学生讨论回答播放幻灯片标题回答正确高血压对大家来说并不陌生都知道是血压高那谁能准备地说出来什么叫高血压而什么又叫原发性高血压讨论答案不一进入教分为原发性及继发性两大类心血管疾病的重要危险因素二流行病学分了解内容利用资料解释高血压当今的危害性中国高血压的知晓率治疗率和控制率知晓率治疗率控制率城市农村总体中国高血压的流行病情况三高三低现象年期患病素插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成了解内容遗传环境饮食精神应激正相关高盐蛋白质高脂酒精负相关钾钙其他血压的调节外周阻力升高是高血压的主要病理生理改变急性调节压力感受器和交感神经调节慢性调节肾素血管学习好资料 欢迎下载 疗用药方面，接触临床方面较少，难以理解个体化原则，具体药物了解不够。由于时间有限，课堂上不能仔细讲解。专科教材同当今高血压病的进展速度不同步。还应多插入病例进行讲解临床表现和治疗便于同学们理解。视的一种疾病非常普遍在你的身边就有相同病例大家猜猜看是什么病学生讨论回答播放幻灯片标题回答正确高血压对大家来说并不陌生都知道是血压高那谁能准备地说出来什么叫高血压而什么又叫原发性高血压讨论答案不一进入教分为原发性及继发性两大类心血管疾病的重要危险因素二流行病学分了解内容利用资料解释高血压当今的危害性中国高血压的知晓率治疗率和控制率知晓率治疗率控制率城市农村总体中国高血压的流行病情况三高三低现象年期患病素插图表汇总所有因素和机制分析高血压形成了解内容遗传环境饮食精神应激正相关高盐蛋白质高脂酒精负相关钾钙其他血压的调节外周阻力升高是高血压的主要病理生理改变急性调节压力感受器和交感神经调节慢性调节肾素血管