急性胰腺炎个案护理报告医学心理学护理学_医学心理学-护理学.pdf

姓名：毛力（化名）。性别：女 床号：2 床。阳性体征：症状：腹痛：上腹疼痛，放射至后背。恶心，呕吐与腹胀。水、电解质及酸碱平衡紊乱，呕吐较频繁病人有代谢性碱中毒，伴有低 血钾 无发热 体征：腹部体征轻微，表现为上腹部有轻度压痛，无腹紧张与反跳痛，腹胀及肠 鸣音减少 辅助检查：血常规：WBC，中性粒细胞数，中性粒细胞百分比，全血细胞反 应蛋白，血清淀粉酶升高，超过正常值 10 倍多。（ps：血清淀粉酶起病后 2 小时后开始升高，24 小时达高峰，持续 4-5日，一般认为血清淀粉酶升高超过正常上限的3倍才有诊断意义，淀粉酶值越诊断正确率越高，但淀粉酶升高程度与病变严重程度不一 定成正比。）主要病情：患者刘茂清，女，47 岁，因上腹疼痛 10+天，复发加重伴恶心呕吐 3+天，于 2014 年 08 月 29 日入院，病程短，发病急，病情重。入院症见：神志清楚，精神可，疲倦乏力，上腹疼痛难忍，放射后背痛，呕吐胃内容物，无进食梗阻感，无恶寒 发热，无头晕头痛等不适。诊断：超彩检查（腹部子宫附件双肾输卵管膀胱彩超检查肝胆囊胆管超声）。超声提示，轻度脂肪肝，胆囊结石，胰腺实质回声不均匀，右附件区囊肿。胆源性胰腺炎：1、中医诊断：患者嗜食肥甘厚腻，湿热蕴结于胃肠，气血交争，故 见腹痛、恶心呕吐相结合，合脉，故可诊断。2、西医诊断：急性胰腺炎 结石性胆囊炎 梗阻性黄疸 治疗：1、禁食：减少胃酸与食物刺激胰腺分泌。2、持续胃肠减压：减轻呕吐与腹胀。3、药物治疗：1、西医：奥美拉唑钠（抑酸护胃）；奥硝唑氯化钠、头孢唑肟（抗 感染）；甲磺酸左氧氟沙星注射液；二氯醋酸二异丙胺 氯化钾 2、中医：中医治法通腑泄热，选方大承气汤。护理诊断：急性疼痛 与胰腺及周围组织炎症、水肿、出血坏死及胆道梗阻有关 有体液不足的危险：与腹腔渗透、出血、呕吐、禁食等有关。营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、大量消耗等有关。体温过高：与胰腺坏死和继发感染有关。潜在并发症：休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰瘘肠瘘、胆瘘。护理措施：1、一般护理：嘱病人绝对卧床休息，以降低基础代谢率，促进组织修复和体力 恢复。协助病人取弯腰屈膝、侧卧位，以减轻疼痛，鼓励和帮助 病人翻身。另外因疼痛病人辗转不安加床挡防止其坠床。2、疼痛的护理：解痉镇痛治疗 遵医嘱给予解痉止痛药。禁食禁水、持续 胃肠减压，减少胃酸分泌，进而减少胰液的分泌，以减轻腹痛 和腹胀，并做好口腔护理。遵医嘱给病人灌肠，以减轻腹胀 引起的疼痛。观察用药前、后疼痛的改变。3、维持水、电解质及酸碱平衡 密切观察病情：监测病人生命体征和血氧，准确记录出入量，观察尿量变化，注意观察腹部情况，按时监测 肠鸣音。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质 的变化维持有效循环血量：及时补充因呕吐、发热和禁食所丢 失的液体和电解质。重症胰腺炎病人易发生低钾血症、低钙血症，应及时补充；防止休克：如发生休克及时通知医师，迅速建立 静脉通道，补液扩容。4、降低体温 病人体温超过时给予物理降温，必要时给予药物降温；遵 医嘱应用敏感抗生素控制感染。5、预防感染 奥硝唑氯化钠、头孢唑肟等药物的应用抗感染；会阴护理，保持 会阴部的清洁，预防尿路感染。规范无菌操作。6、MODS 的预防和护理 最常见的有急性呼吸窘迫综合症和急性肾衰竭。急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：严密观察病人的呼吸形态及监 测血气分析，若出现进行性呼吸困难、发绀，PaO2，下降应警 惕 ARDS 及时报告医师。急性肾衰竭 准确记录每小时尿量、尿比重及 24 小时出入水 量。7、心理护理 为病人提供安静舒适的环境，多与病人交流讲解有关疾病的知识 和必要的治疗、护理措施，帮助病人树立战胜疾病的信心 8、健康指导：1、生活指导 养成规律饮食习惯，腹痛缓解后，从少量低脂、低糖饮食开始，逐渐恢复正常饮食，避免刺激性强、产气多、高脂肪、高蛋白食物。2、知识宣教 告知胰腺炎易复发的特性，向病人及家属介绍本病 的主要诱发因素，指导病人积极治疗胆道疾病，避免暴饮暴食。评价：通过积极的治疗与护理及病人的配合 家属的照顾 病人从八月二十九日入我院进行治疗到九月四号病情已基本好转。目前病情已基本稳定，神情神可，腹痛减轻或得到控制。无呕吐。体液得以维持平衡。营养得到补充，营养状况得以维持，感染得到控制，体温恢复正常。病人未发生并发症。较频繁病人有代谢性碱中毒伴有低血钾无发热体征腹部体征轻微表现为上腹部有轻度压痛无腹紧张与反跳痛腹胀及肠鸣音减少辅助检查血常规中性粒细胞数中性粒细胞百分比全血细胞反应蛋白血清淀粉酶升高超过正常值倍多血清淀诊断正确率越高但淀粉酶升高程度与病变严重程度不一定成正比主要病情患者刘茂清女岁因上腹疼痛天复发加重伴恶心呕吐天于年月日入院病程短发病急病情重入院症见神志清楚精神可疲倦乏力上腹疼痛难忍放射后背痛呕吐胃内容声超声提示轻度脂肪肝胆囊结石胰腺实质回声不均匀右附件区囊肿胆源性胰腺炎中医诊断患者嗜食肥甘厚腻湿热蕴结于胃肠气血交争故见腹痛恶心呕吐相结合合脉故可诊断西医诊断急性胰腺炎结石性胆囊炎梗阻性黄疸治疗禁食减少 护 理 查 房 较频繁病人有代谢性碱中毒伴有低血钾无发热体征腹部体征轻微表现为上腹部有轻度压痛无腹紧张与反跳痛腹胀及肠鸣音减少辅助检查血常规中性粒细胞数中性粒细胞百分比全血细胞反应蛋白血清淀粉酶升高超过正常值倍多血清淀诊断正确率越高但淀粉酶升高程度与病变严重程度不一定成正比主要病情患者刘茂清女岁因上腹疼痛天复发加重伴恶心呕吐天于年月日入院病程短发病急病情重入院症见神志清楚精神可疲倦乏力上腹疼痛难忍放射后背痛呕吐胃内容声超声提示轻度脂肪肝胆囊结石胰腺实质回声不均匀右附件区囊肿胆源性胰腺炎中医诊断患者嗜食肥甘厚腻湿热蕴结于胃肠气血交争故见腹痛恶心呕吐相结合合脉故可诊断西医诊断急性胰腺炎结石性胆囊炎梗阻性黄疸治疗禁食减少