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报告编号：20【】号 辐射工作单位 放射性同位素与射线装置安全和防护状况 年度评估报告（二0三年度）单位名称：_（盖章）时 间:编写说明 1、年度评估报告由辐射工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装 置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。2、报告一式二份，每年1月31日前上报。区环保部门和辐射工作单位各一 份。报告编号由区环保部门统一填写。3、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格 大小或附页。可加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的 可不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用II类射线装置”，则“放 射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非 密封放射性物质”两个台账可不填。5、报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量 监测情况”内容需填报在附件EXCEL表格中。两份表格中的“辐射工作人员 登记表”内容应一致。6、报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的 监测报告。若该年度中进行竣工验收监测的，仅需提供竣工验收监测报告。说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息一.辐射工作单位联系方式 单位名称 单位地址 法定代表人 信息 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 辐射安全与 防护管理机 构及负责人 信息 机构名称 负 土 人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 专职辐射安 全与防护管 理人员（联系 人）信息 姓 名 职务 所在部门 学历 固定电话 移动电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮 编 自行监测执行人 全国核技术利 管理员姓名 说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息用单位申报系 统 管理信息 联系电话 注册用户名 电子邮箱 二、辐射安全许可证信息 许可证号 _环辐证 发证机关 发证日期 有效期至 活动种类 生产销售使用 活动范围 放射源：【类口11类口111类DIV类EIV类 非密封放射性物质：甲级乙级丙级 射线装置：口1类口11类口111类 工作场所 名称 地址 负责人 三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总 放射源数量 1 浜 II类 III类 IV类 V类 合计 非密封放射性物质 甲级 乙级 丙级 丙级以下 说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息工作场所等级（在相应等级下打 J）射线装置数量 I类 II类 m类 合计 辐射工作人员数量 总数 辐射安全与 防护管理人 员数 监测仪器 巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台 说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息四.放射性同位素和射线装置台账 放射源台帐 序 核素 出厂口 期 出厂活 度(Bq)标号 编码 类别 用途 场所 来源/去向 登记日 期 登记 人 来 源 去 向 来 源 去 向 来 源 去 向 来 源 去 向 说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息 来 源 去 向 来 源 去 向 来 源 去 向 来 源 去 Id 说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息四.放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序 号 核素 总活度(Bq)频次 用途 来源/去向 登记日 期 登记人 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息 来源 去向 说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息四.放射性同位素和射线装置台账 射线装置台账 片：号 装置名称 规格型 号 类别 用途 场所 来源/去向 登记日期 登记人 来源 去向 来源 去向 來源 去向 來源 去向 來源 说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息五、辐射工作人员培训情况 填写“辐射安全与防护培训记录”表格（所附EXCEL文件）。六、辐射工作人员职业健康检査情况 姓名 职业健康检查情况 体检部门 体检时间 检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射工作人员个人剂量监测情况 填写“职业照射个人剂量监测档案”表格（所附EXCEL文件）。八.辐射安全与防护制度的建立.修订和执行情况 九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控 报说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用 品等）十、辐射事故应急工作情况说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息十一.新购源.废源收贮及报废射线装置情况 十二.事故记录.违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息 十三.信息化建设和档案管理 十四、辐射安全隐患与整改情况 说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息 十五、辐射安全与防护年度监测报告（附由有资质部门出具的监测报告）说明年度评估报告由辐射工作单位编写应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估报告须加盖骑缝章报告一式二份每年月日前上报区环保部门和辐射工作单位各一份报告编号由区环保部门统一填写报告编写内内容放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的内容没有的可不填如辐射安全许可证中种类和范围为使用类射线装置则放射性同位素和射线装置台账只需填写射线装置台账放射源和密封放射性物质两个台账可不填报告中员登记表内容应一致报告中十五辐射安全与防护年度监测报告须附有资质单位出具的监测报告若该年度中进行竣工验收监测的仅需提供竣工验收监测报告一辐射工作单位联系方式单位名称单位地址姓名职务法定代表人固定电话信息