入院记录内科上呼吸道感染医学心理学外国民族医学_高等教育-大学课件.pdf

入院记录 姓名：姓名 籍贯：籍贯 性别：性别 年龄：年龄 民族：汉族 病史陈述者：患者本人 职业：职业 婚姻状况：可靠程度：可靠 住址：住址 入院日期：住院日期 记录日期：2011-02-23 14:26 主诉：咽痛伴全身酸痛 2天 现病史：患者自诉，2天前因受凉出现咽痛、全身酸痛，咽痛呈持续性疼痛，尤吞咽食物时明显,无声音嘶哑、无畏寒发热及头痛、恶心、呕吐。病后患者在院外自行购药口服治疗（具体不详），但未见好转。遂于今日就诊我院。既往史：既往体健，否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。否认传染病史，无药物过敏史，预 防接种史不祥。个人史：出生于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足及放射性毒物接触史，无 不良嗜好。月经及婚育史：月经 规律 14養天，末次月经时间，经量 中等，无 痛经。岁结婚，育有子、女，配偶及子女健康状况：体健。家族史：否认 家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查 次/分，呼吸 体温 T C,脉搏 P R 次/分，血压 BP/mmHg 一般情况：发育 正常，营养 中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。皮肤巩膜、粘膜：无黄染及出血点。全身浅表淋巴结：未扪及。头颅五官：无畸形，双侧瞳孔 等圆等大 d3mm,对光反射 灵敏，咽部 轻度充血、红肿，扁桃体 无肿大，耳鼻 无异常分泌物。颈部：颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸部：胸廓 对称、无畸形，双肺 叩清，呼吸音 粗、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率 次/分,心律 齐，未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无 叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在，未闻及气过水声及高调金属音。直肠、肛门、外生殖器：未查。脊柱、四肢：无畸形，活动自如。神经系统：生理反射征存在，未引出病理性反射征。专科情况 咽部充血红肿，未见化脓及脓性分泌物。辅助检查史陈述者婚姻状况住址记录日期籍贯年龄患者本人住址现病史患者自诉天前因受凉出现咽痛全身酸痛咽痛呈持续性疼痛尤吞咽食物时明显无声音嘶哑无畏寒发热及头痛恶心呕吐病后患者在院外自行购药口服治疗具体不详但未见好转个人史出生于原籍生活条件一般无疫水疫区涉足及放射性毒物接触史无不良嗜好月经及婚育史月经规律養天末次月经时间经量中等无痛经岁结婚育有子女配偶及子女健康状况体健家族史否认家族传染性遗传倾向性疾病史体格检查次出血点全身浅表淋巴结未扪及头颅五官无畸形双侧瞳孔等圆等大对光反射灵敏咽部轻度充血红肿扁桃体无肿大耳鼻无异常分泌物颈部颈软气管居中甲状腺未扪及肿大胸部胸廓对称无畸形双肺叩清呼吸音粗未扪及干湿性罗音心界不大 医师签名：日期：年 月曰 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!暂缺。最后诊断:入院诊断:上呼吸道感染 医师签名:史陈述者婚姻状况住址记录日期籍贯年龄患者本人住址现病史患者自诉天前因受凉出现咽痛全身酸痛咽痛呈持续性疼痛尤吞咽食物时明显无声音嘶哑无畏寒发热及头痛恶心呕吐病后患者在院外自行购药口服治疗具体不详但未见好转个人史出生于原籍生活条件一般无疫水疫区涉足及放射性毒物接触史无不良嗜好月经及婚育史月经规律養天末次月经时间经量中等无痛经岁结婚育有子女配偶及子女健康状况体健家族史否认家族传染性遗传倾向性疾病史体格检查次出血点全身浅表淋巴结未扪及头颅五官无畸形双侧瞳孔等圆等大对光反射灵敏咽部轻度充血红肿扁桃体无肿大耳鼻无异常分泌物颈部颈软气管居中甲状腺未扪及肿大胸部胸廓对称无畸形双肺叩清呼吸音粗未扪及干湿性罗音心界不大