急救护理学教案 常见外科急症的急救护理医学心理学护理学_医学心理学-护理学.pdf

编号：08（第 8 次课）课题：第八章 常见外科急症的急救护理 课时：2 学时 重点难点：多发伤的伤情评估与急救护理 教学方法：讲授法 教学目的：1、了解创伤的评分。2、熟悉创伤的分类；各种复合伤的伤情判断与急救护理。3、骨关节损伤的局部表现与伤情特点。4、掌握多发伤的伤情评估与急救护理。5、掌握颅脑、胸部及腹部创伤的伤情评估与急救护理；骨关节损伤的急救护理。第一节 概述 一、创伤定义 创伤:外力作用于机体，发生皮肤、组织的离断或缺损即创伤。创:皮肤或粘膜的开放性损伤。伤:非开放性组织离断。Wound:创伤。Injury:损伤，一般指脏器伤，如颅脑损伤，眼球损伤等。二、创伤分类（一）按致伤因子分 1、机械性创伤:切割，擦、挫和裂伤，咬伤或刺伤。2、物理性创伤:烫伤、电击，冻伤或射线伤。3、化学性创伤:各种酸、碱性物质或其他化学物质。4、其他:如褥疮、下肢慢性溃疡。（二）按严重程度及轻重缓急的处理顺序分 1、危重伤 需紧急处理 2、重伤 伤后 12h 内处理 3、轻伤 可延至伤后 12h 处理 三、创伤评分 （一）院前评分 1、院前指数（PHI）PHI 是用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志 4 项生理指标作为评分参数。2、创伤记分（TS）3、循环、呼吸、腹部、运动、语言（CRAMS）评分法 （二）院内评分 1、AIS-ISS 2、急性生理学及既往健康评分（APACHE II）第二节 多发伤、复合伤 一、多发伤（一）多发伤的概念（二）多发伤与多处伤、复合伤、联合伤的区别（三）伤情评估 1、危及生命的伤情评估 1）气道情况 2）呼吸情况 3）循环情况 2、全身伤情评估 CRASHPLAN方案 3、确立多发伤的诊断 （四）急救护理 1、现场救护 1）脱离危险环境 2）解除呼吸道梗阻 3）处理活动性出血 4）解除气胸所致的呼吸困难 5）伤口处理 6）保存好离断肢体 7）抗休克 8）现场观察 2、转送途中的护理 1）运送条件要求 2）伤员体位 3）搬运办法 4）转送过程中应注意 5）观察病情 3、急诊室救护 1）抗休克 2）控制出血 3）胸部创伤的处理 4）颅脑损伤的处理 5）腹部内脏损伤的处理 6）呼吸道烧伤者必要时行气管切开 7）骨折处理 二、复合伤（一）概念（二）特点（三）分类 1、放射复合伤 2、烧伤复合伤 3、化学性复合伤 第三节 脊柱、脊髓伤 一、病因和分类 脊柱、脊髓伤是一种严重创伤，其发生经占身体各部位骨折的 5%7%，脊柱骨折脱位常伴发脊髓和神经根损伤。（一）致病原因:高处坠落，工业、交通事故和体育运动等。教学目的了解创伤的评分熟悉创伤的分类各种复合伤的伤情判断与急救护理骨关节损伤的局部表现与伤情特点掌握多发伤的伤情评估与急救护理掌握颅脑胸部及腹部创伤的伤情评估与急救护理骨关节损伤的急救护理第一节概述一创伤损伤一般指脏器伤如颅脑损伤眼球损伤等二创伤分类一按致伤因子分机械性创伤切割擦挫和裂伤咬伤或刺伤物理性创伤烫伤电击冻伤或射线伤化学性创伤各种酸碱性物质或其他化学物质其他如褥疮下肢性溃疡二按严重程度及轻重缩期血压脉率呼吸状态神志项生理指标作为评分参数创伤记分循环呼吸腹部运动语言评分法二院内评分急性生理学及既往健康评分第二节多发伤复合伤一多发伤一多发伤的概念二多发伤与多处伤复合伤联合伤的区别三伤情评估危及 （二）分类 1、按损伤机理:1）脊柱屈曲型损伤；2）伸展型损伤；3）旋转型损伤；4）纵向压力型损伤；5）直接暴力型损伤。2、按损伤部位:颈椎、胸椎、腰椎、骶椎骨折或折脱位。3、按有无合并伤:1）脊柱骨折或脱位合并脊髓损伤或马尾神经损伤；2）脊柱骨折或脱位不合并脊髓损伤或马尾神经损伤。4、按脊髓损伤部位和损伤程度不同:1）脊髓完全性损伤:在损伤早期就发生损伤节段以下的感觉，运动和反射消失，并伴有膀胱、直肠功能障碍，发生尿潴留。肢体瘀痰由松驰状态变为痉挛状态，感觉和运动无恢复，腱反射亢进。2）脊髓前部损伤:损伤平面以下的肢体瘀痰和浅感觉，主要是痛温觉消失，深感觉正常，括约肌障碍，临床称之为脊髓前部损伤综合征。3）脊髓中央损伤:颈椎多见，由于颈部骤然后伸，造成颈椎骨折脱位，瞬间又复位导致脊髓挫伤，脊髓内出血，水肿或供血不足，临床表现称之为“脊髓损伤中央综合征”。特点:四肢有不同程度瘫痪，上肢重于下肢，远侧重于近侧，可有肢体末端自发性疼痛以及括约肌功能障碍。脊髓后部损伤:深感觉障碍，有时出现锥体束征，但肢体运动功能可不受影响。5.脊髓半侧损伤:损伤平面以下同侧肢体为上运动神经原性瘫痪和深感觉丧失，对侧体痛觉、温觉丧失。6.神经根损伤:马尾神经根损伤最多见，表现根性麻木和疼痛，压迫时间过久将变性而不能恢复。二、临床表现 病人常有脊柱遭受外力或从高处坠落史，伤后主诉脊柱某个区域疼痛或运动障碍。伴有脊髓损伤者，可有双下肢完全或不完全瘫痪或大小便功能障碍。检查时可发现脊柱某一部位有肿胀、压能或畸形，有时在伤部两棘突间可摸到明显凹陷和皮下血肿，合并瘫痪者，多表现为驰缓性瘫痪。三、诊断 （一）凡脊柱遭受到外力，伤后有脊柱某个区域疼痛、压痛、肿胀者，均应考虑脊柱损伤可能。（二）根据外伤史、局部疼痛和肿胀、压痛，特别是伤部脊椎棘突的局限性压痛、畸形(包括后突或凹陷畸形)诊断脊柱损伤。（三）同时合并有下肢瘫痪，或大小便功能障碍者诊断脊髓损伤。（四）所有临床怀疑有脊柱、脊髓伤的伤员，均应进行 X线检查(正侧位，甚至斜位)，有条件行 MR检查。四、治疗（一）、正确急救和搬运:凡疑有脊柱、脊髓伤的伤员，均应按脊柱骨折进行急救和搬运。对合并有休克或其他部位脏器伤者，可根据病人的呼吸、循环情况给予相应急救处理，待情况稳定后再送相应医院治疗。教学目的了解创伤的评分熟悉创伤的分类各种复合伤的伤情判断与急救护理骨关节损伤的局部表现与伤情特点掌握多发伤的伤情评估与急救护理掌握颅脑胸部及腹部创伤的伤情评估与急救护理骨关节损伤的急救护理第一节概述一创伤损伤一般指脏器伤如颅脑损伤眼球损伤等二创伤分类一按致伤因子分机械性创伤切割擦挫和裂伤咬伤或刺伤物理性创伤烫伤电击冻伤或射线伤化学性创伤各种酸碱性物质或其他化学物质其他如褥疮下肢性溃疡二按严重程度及轻重缩期血压脉率呼吸状态神志项生理指标作为评分参数创伤记分循环呼吸腹部运动语言评分法二院内评分急性生理学及既往健康评分第二节多发伤复合伤一多发伤一多发伤的概念二多发伤与多处伤复合伤联合伤的区别三伤情评估危及（二）、颅骨牵引是治疗颈椎损伤安全而有效的方法。损伤较轻、儿童或缺乏颅骨牵引条件时也可使用颈椎牵引带牵引。（三）、轻度椎体压缩骨折不需特殊整复和固定，重复进行功能锻炼；重度椎体压缩骨折应整复和固定，纠正畸形。（四）、脊柱骨折合并脊髓损伤的治疗原则。整复骨折脱位，稳定脊柱，恢复血管和脊髓减压。（五）、开放性脊柱损伤:尽早彻底清创，减压及固定。（六）、加强护理及支持治疗，预防褥疮，尿道及呼吸道感染的发生，进行全身综合性及肢体方面的功能康复疗法。第四节 头部创伤 一、头部创伤的评估（一）、病史 急诊科医师对危重伤员能否作出快速伤情判断，是对病人抢救成功与否的关键。通过一看一问，要在最短的时间内发现威胁生命最急的损伤，只有结合病史，掌握伤情才能确切的进行救治及有关检查。颅脑外伤绝大多数由交通事故引起，以汽车、摩托车为主，其次是高处坠落伤。颅脑损伤应根据 GCS评分，如低于 8 分均属于重型颅脑外伤。（二）、初级评估 重型颅脑外伤要同时排除呼吸、循环系统的合并伤，因此强调气道通畅，呼吸、循环的控制和处理必须放在首位。由于颅内高压，血压脉搏的改变使腹腔内出血休克呈假象，一旦血压骤降往往来不及救治。（三）、生命体征的评估 急性颅内压升高或潜在性颅内压升高，往往表现为伴有心动过缓和呼吸频率减慢的进行性高血压(柯兴氏反应)常常手术治疗。仅有高血压或高血压伴高热往往是特定的颅脑损伤类型(如脑干挫伤等)引起的植物神经功能失调所致，也称之为中枢性高热。颅脑损伤延髓中枢功能衰竭低血压提示患者病情危重并将死亡。（四）、简要的神经系统检查 判断意识状态，了解瞳孔机能，检查四肢肌力，如果患者存在意识障碍，瞳孔不等大或一侧肢体肌力下降，往往提示有严重的颅内损伤，必需行进一步检查明确诊断，甚或手术治疗。（五）、特殊评估 头颅 CT 扫描是明确颅脑外伤后颅内病变的首选非侵袭性检查手段，头颅 X线摄片、脑血管造影对于急诊创伤病人而言无甚价值，对部分病人需多次头颅CT 检查，定期评估，以避免遗漏迟发性颅内血肿的发生与处理。如早期硬膜下血肿,在外伤后立即做 CT 检查可以是阴性的,若经过适当的减压治疗后,病情不但无好转,反而恶化者,应立即重作 CT检查,以免漏掉迟发的颅内血肿。（六）、颅内血肿的分类 1.按血肿位于颅内解剖层次的不同分 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 教学目的了解创伤的评分熟悉创伤的分类各种复合伤的伤情判断与急救护理骨关节损伤的局部表现与伤情特点掌握多发伤的伤情评估与急救护理掌握颅脑胸部及腹部创伤的伤情评估与急救护理骨关节损伤的急救护理第一节概述一创伤损伤一般指脏器伤如颅脑损伤眼球损伤等二创伤分类一按致伤因子分机械性创伤切割擦挫和裂伤咬伤或刺伤物理性创伤烫伤电击冻伤或射线伤化学性创伤各种酸碱性物质或其他化学物质其他如褥疮下肢性溃疡二按严重程度及轻重缩期血压脉率呼吸状态神志项生理指标作为评分参数创伤记分循环呼吸腹部运动语言评分法二院内评分急性生理学及既往健康评分第二节多发伤复合伤一多发伤一多发伤的概念二多发伤与多处伤复合伤联合伤的区别三伤情评估危及2.按解剖部位的不同分 颅后窝血肿 额顶部血肿 基底节区血肿 多发性血肿 3.依发生时间的迟早分 急性颅内血肿:伤后 13 天发生 亚急性颅内血肿:伤后 33 周 慢性颅内血肿:3 周以上 迟发性颅内血肿:伤后立即行 CT 检查，无颅内血肿迹象，以后再次 CT检查，才发现的血肿。二、头部创伤的急诊处理（一）、建立特殊的诊断性急救处理系统 目的:决定病人是否需要紧急的神经外科手术。处理原则:先救命，后治伤。（二）、紧急处理 1.维持脑代谢需要，保证供给充足的氧和葡萄糖 2.预防和处理颅内高压 体位:头高位 30o，使身体自然倾斜。控制性过度通气，降低血液中 CO2浓度。CO2 脑血管扩张颅内压过度通气，使 PaCO2维持在 2030mmHg，PaO270mmHg 控制液体进量，防止液体入量过多，脑水肿加剧。甘露醇:最常用且有效的利尿药物，剂量 1g/kg 体重快速静滴。速尿:属非渗透性利尿剂，藉细胞膜离子传递体作用于肾脏而产生利尿，亦同样作用于脉络丛而减少脑脊液的分泌。每次一般 2060mg静推可反复使用，总量控制在 500mg/d 以下。甘露醇+速尿合用效果更佳。类固醇激素 大剂量激素如地塞米松 2040mg静滴，激素并无脱水功能，主要起保护细胞膜的作用，改善细胞膜对抗自由基和细胞代谢功能，减少毛细血管通透性，促使血脑屏障正常化，从而加速消除脑水肿，地塞米松具有抗水肿、抗休克、消炎、止血、抗应激作用，国内临床应用较广泛。（三）、外科处理 对于开放性颅脑损伤、颅骨凹陷性骨折、颅内血肿，脑疝等应力争在损伤后2 小时内获得诊断性资料，做好术前准备，进行确定性手术治疗。第五节 胸部创伤 一、定义 （一）、胸部贯穿伤:诊断根据致伤物的性质、伤道、可能损伤的脏器、伤后时间与休克发展的程度。对于心脏、大血管创伤后出血或急性心脏压塞的诊断一般并无困难，需及时送手术室或在急诊手术室剖胸止血。（二）、闭合性(钝性)胸部创伤:是指胸部在直接或间接的强外力作用下，对胸部组织器官的损伤，肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见。教学目的了解创伤的评分熟悉创伤的分类各种复合伤的伤情判断与急救护理骨关节损伤的局部表现与伤情特点掌握多发伤的伤情评估与急救护理掌握颅脑胸部及腹部创伤的伤情评估与急救护理骨关节损伤的急救护理第一节概述一创伤损伤一般指脏器伤如颅脑损伤眼球损伤等二创伤分类一按致伤因子分机械性创伤切割擦挫和裂伤咬伤或刺伤物理性创伤烫伤电击冻伤或射线伤化学性创伤各种酸碱性物质或其他化学物质其他如褥疮下肢性溃疡二按严重程度及轻重缩期血压脉率呼吸状态神志项生理指标作为评分参数创伤记分循环呼吸腹部运动语言评分法二院内评分急性生理学及既往健康评分第二节多发伤复合伤一多发伤一多发伤的概念二多发伤与多处伤复合伤联合伤的区别三伤情评估危及（三）、严重胸外伤:指一侧或双侧多发肋骨骨折，血气胸出血量大于 500ml或气胸压缩大于 30%，连枷胸及肺损伤。二、机理 胸部闭合性创伤的机理:肋骨骨折断端引起的肺刺伤；胸腔内负压引起的剪性肺撕裂伤；外力挤压胸腔引起肺内压力突然增高。三、X线检查 诊断:主要依赖于 X线检查 一般肺挫伤在伤后即可出现阳性征象，吸收较快，2448 小时阴影开始吸收，310 天完全吸收，无任何痕迹。而湿肺一般出现较晚，吸收也较慢。外伤性肺囊肿、肺血肿:常用肺撕裂伤所致，早期往往被挫伤、湿肺所致大片渗出性阴影掩盖，一般需 510 天以后待渗出性阴影吸收后，开始出现典型创伤性肺囊肿和肺内血肿 X线征象。四、胸部创伤的急救处理（一）、初次评估 1.检查气道是否通畅，排除口咽部异物，特别是昏迷病人。2.评价呼吸运动的质量。3.评价病人体循环及肺循环状况，及时发现低血容量性休克，排除心包填塞，发现可能的心律失常。4.处理危及生命的胸部创伤 气道堵塞(详见气道管理)张力性气胸 临床诊断，立即减压 针头减压位置:锁骨中线第二肋间 引流减压位置:腋中线前缘第五肋间 开放性气胸 快速用消毒敷料覆盖创面，防止张力性气胸的形成，紧急手术处理。大量血胸 胸腔闭式引流出 1500ml 以上血液者，或少于 1500ml 但持续出血 200ml/h者，应进行剖胸探查。关于胸腔血自体回输问题目前国内正逐步开展。国家卫生部明确规定在三等甲级医院中，要求“成份输血必须达到该院输血总量的 70%以上；储存回收自体血必须达到该院输血总量的 20%以上”。胸腔血是自体回输的一个重要来源途径。顾虑:1)胸血经心、肺、膈肌的活动，对胸血成份和质量有何影响?2)支气管、肺损伤特别是胸部穿透伤胸血污染的可能性?3)胸血回收、回输尚缺少一种简便而安全的方法?连枷胸 多根各处肋骨骨折所产生连枷胸及胸壁反常呼吸运动，可引起严重呼吸循环障碍，必须及时处理。连枷胸患者常伴有肺挫伤，如果有明显的低氧血症应尽早行机械通气治疗。（二）、再次评估 主要在于发现并评估具有潜在危险的胸部创伤，如心肌挫伤，胸腹联合伤，支气管断裂，食道破裂等，避免漏诊，尽早实施确定性手术治疗。（三）、外科处理有关问题 教学目的了解创伤的评分熟悉创伤的分类各种复合伤的伤情判断与急救护理骨关节损伤的局部表现与伤情特点掌握多发伤的伤情评估与急救护理掌握颅脑胸部及腹部创伤的伤情评估与急救护理骨关节损伤的急救护理第一节概述一创伤损伤一般指脏器伤如颅脑损伤眼球损伤等二创伤分类一按致伤因子分机械性创伤切割擦挫和裂伤咬伤或刺伤物理性创伤烫伤电击冻伤或射线伤化学性创伤各种酸碱性物质或其他化学物质其他如褥疮下肢性溃疡二按严重程度及轻重缩期血压脉率呼吸状态神志项生理指标作为评分参数创伤记分循环呼吸腹部运动语言评分法二院内评分急性生理学及既往健康评分第二节多发伤复合伤一多发伤一多发伤的概念二多发伤与多处伤复合伤联合伤的区别三伤情评估危及胸部创伤需手术者仅占 10%左右，穿透伤手术率均明显高于钝性伤。剖胸指征包括：即刻大量或进行性血胸；张力性气胸引流无改善；高度怀疑心脏大血管损伤；证实或高度怀疑气管支气管损伤；有膈肌损伤证据；食管破裂、灼伤狭窄或异物经内镜未能取出；严重浮动胸壁须手术固定；乳糜胸保守治疗无效；中量以上凝固性血胸；胸廓出口综合征等。剖胸探查原则：先控制、后修复。（四）、胸外伤并发肺挫伤、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、VAP（呼吸机相关性肺炎）的处理 1、早期预测及诊断 创伤性ARDS 发生指数预测公式有助于及早提示ARDS 创伤性发生的机率和掌握病情发展的趋势。I=PF(NTFM X)I：发生指数；PF：呼吸指数 PaO2(kPa)/FiO2；N：中枢神经系统损伤；T：胸外伤,一侧肺挫伤计 10 分,双侧均有加倍；F：骨折；M：大量输液；X：X线胸片。按伤情把发生指数中有关因子用数值表示，再计算 I 值。I 值越小，发生 ARDS的可能越大，I 值可动态观察比较，若 I 值逐渐增加，示病情好转,发生 ARDS 的机率下降。2、病理生理 主要改变为弥漫性肺损伤、肺微血管通透性增加和肺泡群萎缩，导致肺内分流增加和通气与血流比例失衡。临床表现为严重的低氧血症和呼吸频数、呼吸窘迫。3、胸外伤后并发 VAP VAP定义：呼吸机相关性肺炎是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管 MV治疗后 48h，或拔管 48h 以内发生的肺部感染，是急性呼吸衰竭患者常见的严重并发症。特点：死亡率高，可达 67%细菌学分析：G-菌为主，G+其次，再霉菌，混合感染率高。临床：应根据病原菌针对性应用敏感抗菌药物，在病原学诊断未报告或不能肯定病原菌时，采取经验治疗，宜先考虑用第二、三代头孢菌加氨基糖甙类（但要注意肾功能），或用氟喹诺酮类药，极重者还直接选用亚胺硫霉素。尽量缩短 NW 时间，早插管，早用机，早撤机，减少呼吸机依赖，降低 VAP发生。对高危人群如气切病人实施保护性隔离，ICU室实行空气层流交换和封闭式管理，切断交叉感染，严防混合感染。加强营养支持及免疫调节治疗。教学目的了解创伤的评分熟悉创伤的分类各种复合伤的伤情判断与急救护理骨关节损伤的局部表现与伤情特点掌握多发伤的伤情评估与急救护理掌握颅脑胸部及腹部创伤的伤情评估与急救护理骨关节损伤的急救护理第一节概述一创伤损伤一般指脏器伤如颅脑损伤眼球损伤等二创伤分类一按致伤因子分机械性创伤切割擦挫和裂伤咬伤或刺伤物理性创伤烫伤电击冻伤或射线伤化学性创伤各种酸碱性物质或其他化学物质其他如褥疮下肢性溃疡二按严重程度及轻重缩期血压脉率呼吸状态神志项生理指标作为评分参数创伤记分循环呼吸腹部运动语言评分法二院内评分急性生理学及既往健康评分第二节多发伤复合伤一多发伤一多发伤的概念二多发伤与多处伤复合伤联合伤的区别三伤情评估危及