临床医学 概论 重点.pdf
第二十章呼吸病学急性气管-支气管炎定义：急性气管-支气管炎又称急性支气管炎，是由感染、物理、化学刺激或变应原引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。临床表现：症状：咳嗽、咳 痰（早期：干咳），胸闷气急（伴随症状）、发 热（全身症状）体征：双肺呼吸粗，双肺干、湿性罗音一一性质不固定辅助检查：1.影像学：双 肺 纹 理 增 强2.血 常 规3.痰菌培养治疗：抗炎 对症：一般治疗：适当休息、注意保温、多饮水慢性阻塞性肺病（COPD）定义：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，可以预防和治疗。1.具有气流阻塞特征2.气流阻塞呈进行性发展3.部分有可逆性4.可以伴有气道高反应症状：1.痰、咳 或/和 喘2.逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短COPD的标志性症状是气急或呼吸困难一秒率：第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）气流受限是以一秒率的降低来确定的。慢支分肺气肿-肺心病诊断依据：1.吸烟等高危因素 2.慢支+逐渐加重的呼吸困难3.体征：肺气肿、气流受限 4.肺功能异常并发症：1.自发性气胸：有 时 不 易 诊 断2.慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因3.慢性肺心病治疗：1.抗 炎 2.平 喘 3.氧疗（流量：低流量 15h/天）4.糖皮质激素的治疗支气管哮喘（哮喘）本质：非特异性变应性炎症。定义：是气道的一种慢性变态反应炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与起到慢性炎症性疾患。症状：反复、发作性：喘息、呼吸困难，伴有咳嗽、胸闷病因：有遗传倾向、环境因素临床表现：1.反复发作性喘息：呼吸困难、胸 闷 或 咳 嗽 2.常在夜间和/或清晨发作加剧3.可自行缓解或经治疗，缓 解 后 如 同 常 人 4.咳嗽变异性哮喘，患者可无喘息体检：1.广泛呼气性哮鸣音2.呼气音延长轻度或非常严重时可不出现诊断：1.反复发作性喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽 2.两肺可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状典型者：a.支气管激发试验或运动试验阳性b.支气管舒张试验阳性c.峰值呼气流速昼夜波动率=20%5.除外其他疾病所引起的喘息，胸闷或咳嗽分期：1.慢性持续期2.急性发作期急性左心衰易误诊为哮喘治疗原则：1.脱离变应原2.药物治疗常用药物治疗：1.糖皮质激素2.B 2 受 体 激 动 剂 3.茶碱类药物4.抗胆碱药 5.白三烯受体阻断剂注意：禁用的药：阿司匹林、心得安肺炎定义：终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症，称之为肺炎。病因：细菌性80%左右、病毒性、支原体、真菌性、其他：如衣原体、其他非感染性肺炎。分类：L 按病因学分为感染性肺炎、过敏性肺炎、物理性肺炎、化学性肺炎2.按发病场所：社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）3.解剖分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎症状：1.前驱症状 2.发 热 3.胸痛 4.咳嗽、咳痰5.气促、紫 州 6.其他：肠道症状，症状：肠胀气，精神症状体征：1.急性病？2.肺 部 体 征 3.皮肤黏膜出血点4.紫 组 5.颈 强 6.严重感染：休克触诊：语颤增强，语音传导增强。听诊可有管状呼吸音或湿啰音辅助检查：血项检查，白细胞增加；X 线：片状、斑片状高密度影，边界模糊，痰培养治疗：首选药物：青霉素（以上多见于主要指肺炎链球菌）支原体感染肺炎：不典型：有呼吸系统的表现：咳 嗽（血痰），或没有这些表现，有其他症状：肌痛、头痛、发热症状可有可无。全身表现可有可无。治疗首选药物：1.大环内酯类药物2.红霉素：0.5g8h（1.2-1.8g/d）3.罗红霉素、阿奇霉素治疗有效4.疗程需要2-3周，以免复发，咳嗽剧烈者用可待因5.青霉素或头泡菌类抗生素无效实验室测定：红细胞冷凝集滴纤维支气管镜(纤支镜)适应症：1.不明原因的咯血2.性质不明的弥漫性肺病变、肺内孤立结节或肿块3.吸收缓慢或在同一部位反复发生肺炎4.难以解释的持续性咳嗽或局限性喘鸣音5.原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞6.原因不明的肺不张或胸腔积液7.X线胸片无异常，而痰中找到瘤细胞8.用于治疗 9.疑诊肺癌、内膜结核者10.钳取异物 11.窥视气管食管瘦、观察有害气体对气管的损害12.用双套管吸取深部的分泌物进行病原体培养13.有激光高频电子治疗气管内肉芽组织增生或肿瘤阻塞并放置气管支架14.协助做选择性支气管造影井纤维支气管引导下气管插管或放置胃管等15.纤支镜下局部用药或支气管粘膜下用药16.急诊抢救(9-1 5)用于治疗禁忌症：1.大 咯 血 2.肺部功能严重损害3.高 血 压 4.严重器质性心脏病5.严重急性肺部感染或高热6.疑主动脉瘤7.全身衰竭不能耐受8.陨 内 高 压 9.哮喘发作期10.精神失常第二十一章心脏病学第二节心力衰竭定义：是由于任何原因所造成的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血和/或充盈能力低下的一种临床综合征。包括收缩性心衰和舒张性心衰。病因和发病机制：原发性心肌损害，心肌病变，代谢障碍。诱因：1.感 染 2.心律 失 常 3.过劳或情绪激动4.血容量增加5.妊娠和分娩6.治疗不当：不恰当停用利尿剂代偿机制：1.Frank-Starling机 制 2.心 肌 肥 厚 3.神经-体液条件慢性心力衰竭：一.左心衰竭：症状：1.呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2.咳嗽、咳痰、咯 血 3.乏力、疲倦、头晕、心慌体征：心脏体征：1.心率增快、心尖部舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进2.肺部湿性罗音二.右心衰竭：症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐，及右季肋部疼痛、少尿、夜尿增多体征：1.颈静脉充盈或怒张2.肝肿大3.水 肿 4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的收缩期杂音三.全心衰竭1.尿 改 变 2.静脉压升高3.X线 检 查 4.超声心动图心力衰竭心功能分级：P224鉴别诊断：支 气 管 哮 喘 心包积液常用制剂：1.褛 利 尿 剂 2.嘎嗪类利尿剂防治:病因治疗：改善心肌缺血、降压、控制呼吸道感染，抗心律失常，避免过劳或情绪激动。一般治疗：1.休 息 2.改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性3.其他急性心力衰竭临床表现：严重呼吸困难，强迫坐位、发组、大汗、烦躁、频繁咳嗽，咳粉红色或白色泡沫状痰。治疗：1.体位 2.高流量氧气吸入3.吗啡 4.快速利尿 5.利尿剂6.氨 茶 碱 7.减少静脉回流 8.其他第 四 节 高 血 压高血压：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。分裂：原发性高血压、继发性高血压病因和发病机制：1.遗 传 因 素 2.环 境 因 素 3.交感神经活性亢进4.肾素-血管紧张素系统5.血管内皮功能异常6.血 管 重 构 7.胰岛素抵抗病理：1.血 管 2.脏器继发性改变3.肾：缺血、纤维化、肾 衰 4.视网膜1 级高血压（轻度）:140-159 90-992 级高血压（中度）：160-179 100-1093 级高血压（重度）：=180=110临床表现：缓进性高血压1.一般表现：头晕、痛、眼花、疲劳、心悸2.脑损害：促进动脉硬化、TIA、血栓、出血3.心肌损害：高心病、心绞痛、梗死、心衰4.肾损害：肾单位萎缩=多尿=肾衰5.其他：主动脉夹层，下肢动脉硬化实验室辅助检查：L心 电 图2.X线3.尿液、肾 功 能 检 查4.动 态 血 压5.眼底检查治疗：1.非药物治疗2.药物治疗：a.利 尿 剂b.B受体阻滞剂c.钙离子通道阻滞剂（CCB）d.ACEl e.血管紧张素II受体阻滞剂急进性高血压：主要是肾功能损害三.老年性高血压：脉压差较大，波动性大四.高血压急症：1.恶性高血压2.高血压危险高血压危象处理：1.迅速降压：硝 普 钠 硝 酸 甘 油 酚 妥 拉 明 硝 苯 砒 嚏冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，或/和冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。分类：稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死心绞痛：定义：冠状动脉粥样硬化狭窄等原因引起的心肌积聚而短暂的缺血、缺氧所致临床综合征。临床表现:1.部位：胸骨体上中段的后方可波及到心前区，有手掌大小，常放射到左肩，左臂发生内侧达环指和小指或至颈部，咽或下颌部，少数发生在胸骨下端后方。2.性质：压迫、发闷或紧缩感也有灼伤感，但不尖锐，发作时，运动不自觉停止3.持续时间:3-5分钟4.诱因：体力劳动或情绪激动、饮食、寒冷、吸烟、心动过速，上午好发作体征：平时无异常，发作时有心律上升，血压上升，皮肤出汗，有时心尖有收缩期杂音或第一心音弱，第二心音反常分裂。实验室及辅助检查：1.胸 片2.心电图检查3.二维心动超声4.冠状动脉造影药物治疗：1.B受 体 阻 滞 剂2.硝酸酯类制剂3.钙通道阻滞剂心肌梗死：指心肌因长时间缺血而发生坏死。诱因：1.过 劳2.激 动3.暴 饮 暴 食4.寒 冷 刺 激5.便秘临床表现：疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭实验室检查：1.心电图检查2.心 肌 酶3.血象检查治疗：1.监护和一般治疗2.镇 静 止 痛3.调整血容量4.缩小梗死面积措施5.抗心律失常 6.急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗7.急性心肌梗死二期预防 8.生活与工作安排第二十二章消化病学第 三 节 胃 炎胃的分层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层急性胃炎：是由多种病因引起的急性胃粘膜炎症。病因主要有：急性应激、化学性损伤、急性细菌感染等。饮酒、药物、应急临床表现：突然呕血和/或黑便为首发症状诊断：胃镜检查，可见多多发性糜烂、浅表溃疡和出血灶慢性胃炎：相关因素：l.H.pybri感 染2.自身免疫机制和遗传因素3.其他因素临床表现：大部分患者无任何症状。有症状者主要表现为非特异性的消化不良。诊断：内镜检查、胃粘膜活检组织学检查第 四 节 消 化 性 溃 疡定义：指胃肠道粘膜被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，常发生于食管、胃及十二指肠等处，一般所谓的消化性溃疡，是 指 胃 溃 疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。相关因素：l.H.pylori感 染2.非 留 体 类 抗 炎 药3.胃 酸 和 胃 蛋 白 酶4.遗传因素临床表现：典型 的DU的疼痛：有 节 律 性（多位于上腹中部），餐后延迟痛；周期性隐痛、烧灼样痛或饥饿样痛；消化性溃疡以秋末、春初较冷的季节常见缺乏特异性体征并发症：1.上 消 化 道 出 血2.穿 孔3.幽 门 梗 阻4.癌变诊断：采用病理性诊断防治：可能和幽门螺杆菌有关。三联疗法：一 种PPI或一种卷剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝哇等抗生素的两种，组成三联疗法。第十一节肝硬化及原发性胆汁性肝硬化定义：肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。病因：1.感 染 2.理 化 3.机 械 4.遗传、机 械 5.免 疫 6.代 谢 7.缺血病 毒 性 肝 炎 慢 性 酒 精 中 毒 胆 汁 淤 积 药 物 或 毒 物肝的功能：1.代 谢 2.解 毒 3.胆 汁 4.凝 血 因 子 5.免疫临床表现：1.肝功能下降：感染、黄疸、恶心.2.门静脉高压：侧枝循环开放、脾大、腹水并发症：食管胃底静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、原发性肝癌、肝肾综合征、肝性脑病。感染、肝癌实验室检查：L 实 验 室 2.影像学检查：超声检查、上消化道领餐3.特殊检查：胃镜检查、腹水检查诊断：1.病 因 2.病 状 3.实验室检查符合4.影像学检查5.活检防治：缓解、改 善 药 物 治 疗 腹 水 治 疗第十四节消化道出血上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道出血。病因：1.消化性溃疡2.食管胃底静脉曲张破裂3.急 性 胃 炎 4.胃癌临床表现：1.呕血叮黑粪2.失血性周围循环衰竭（休克）诊断：根据临场表现、问诊、实验室检查（胃镜）、其他检查（X 线钏餐等）止血措施：最重要的止血药：抑酸药，例如奥美拉哇下消化道出血：指屈氏韧带以下的消化道出血。常表现为暗红色大便或血便。病因：息肉、肿瘤、炎症、肠道结核第二十三章血液病学第 二 节 贫 血贫血：指单位容积血液中的红细胞数及/或血红蛋白低于正常值。标准：红细胞男性 4.0*10的 12次方 女性 3.5*10的 12次方 血红蛋白：男性 120g/L 女性 105g/L按病情分类：轻：9 0 g/L中度：6 0-8 9 重度：5 9 极重度：30病程分：急性贫血、慢性贫血巨幼细胞性贫血小细胞低色素性贫血缺铁性贫血防治：先治原发病对症治疗缺铁性贫血(ID)：一般表现：面色苍白、乏力、心率加快、血压下降、呼吸频率上升、头晕眼花、异食癖、精神萎靡不振、智力动作倒退现象、反甲、神经精神症状实验室检查：1.血 象 2.骨 髓 象 3.血清铁和总铁结合力4.血清铁蛋白测定能够吸收的是二价铁离子，真正利用的是三价铁离子防治：病 因 治 疗 口 服 铁 剂 注 射 铁 剂 应 加 强 妇 幼 保 健第 四节白血病定义：是造血细胞恶性增殖性克隆性疾病。病因：1.病 毒 2.电 离 辐 射 3.化 学 因 素 4.遗传因素急性白血病（AL）：是造血干细胞的恶性克隆性疾病。大量的原始及幼稚细胞在造血组织中异常增值，表现为：贫血、感染和出血、浸润等征象。临床表现：1.发热：以革兰氏阴性杆菌为主2.出血：血尿、消化道出血、颅内出血3.贫 血 继 发 感 染 4.浸润：a.骨 关 节 浸 润 b.肝脾、淋巴结大c.中枢神经系统浸润d.其他组织浸润：眼 部 e.口 腔 和 皮 肤 睾丸5.血象 10*10的 9 次方g/L,白细胞增多性白血病6.骨髓象=30%7.免疫学分型8.细胞遗传学和分子生物学9.血液生化检查一般治疗：1.紧急处理高白细胞血症2.防治感染，首选广谱抗生素3.成分输血支持，维 持 Hb 80g/L 4.防治尿酸性肾病5.维持营养化学治疗：早期、联合用药、足量、间歇治疗、分 阶 段（肿瘤治疗）ALL（急性淋巴细胞白血病）的 治 疗 HSCT对治愈成人ALL至关重要第二十四章肾脏病学第 一 节 总 论肾脏的功能：1.泌尿功能：排泄代谢产物、水盐代谢、维持酸碱平衡2.内分泌功能：调节血压、参与造血及骨骼代谢肾脏疾病常见临床表现：水 肿（肾炎性水肿、肾病性水肿）、血尿、高血压、蛋白尿第二节原发性肾小球病临床分类：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征和隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿和/或蛋白尿）肾小球肾炎（GN）：是最长见而又重要的肾小球病，由人体免疫反应引起的双侧肾脏弥漫性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎（AGN）：是以急性肾炎综合征为主要表现、病理为毛细血管内增生的一组肾小球病。临床特点：青少年多见，起病较急，疫情轻重不一，链球菌感染并发症：循环充血状态和急性充血性高血压病实验室检查：尿常规、血常规、肾功能、免疫学及补体系统治疗：休息、饮食、利尿、降压、控制感染 预后：一般预后良好诊断：起病前1-3周有链球菌感染体征，C3下降，6-8周恢复糖尿病：三多一少肾病综合征（NS）：是以大量蛋白尿、低蛋白败血症、全身性水肿和高脂血症等为临床特点的临床综合征。是一组肾小球疾病，并非单一肾小球病。蛋白尿=3.5g/d或=40mg/m2 h血浆白蛋白=30g/L三高一低临床表现：1.微小病变型肾病2.系膜增生性肾小球肾炎3.系膜毛细血管性肾小球肾炎4.膜 性 肾 病5.局灶节段性肾小球硬化并发症：感染、血栓、急性肾衰竭和蛋白质及脂肪代谢紊乱等并发症、高血压、高宁状态治疗：糖皮质激素，其作用为抑制肾小球免疫性炎症。起量足、缓慢减药、长期维持，代表药：强的松。副作用：骨髓抑制、肝脏损害、脱发、铝血性膀胱炎、消化道反应水肿的治疗：激素及免疫抑制药物治疗第四节尿路感染与肾盂肾炎尿路感染（UTI）：微生物入侵泌尿道引起的感染性炎症，称为尿路感染。多由大肠阴性杆菌。上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：尿道炎和膀胱炎感染途径：以沿尿道上行为最常见，也有血行性感染，而淋巴道及直接引起感染者少见。易感因素：梗阻、畸形、反流、操作、免疫、髓质膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎，有寒战、发热等全身表现，腰痛、肾区叩击痛等局部症状急性化脓性炎症：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐。泌尿系统症状：膀胱刺激症、腰痛、腹痛、压痛、叩击痛。诊断：清洁中段尿定量培养菌落技术=10的 5 次方/m l,诊断为真性细菌尿实验室检查：血常规、尿 常 规（脓尿白细胞=5个/H P,白细胞管型 5%,尿细菌学检查）、B 超治疗原则：控制症状、消灭病原体、去除易患因素、防治再发和长期并发症治疗：一般治疗：休息、多喝水 抗菌治疗肾盂肾炎与膀胱炎的区别：肾盂肾炎有全身性症状，膀胱炎无全身性症状第 八节肾衰竭慢性肾衰竭：是由各种肾脏病变发展以致肾功能重度减退，引起代谢产物积聚，水、电解质与酸碱平衡失调，出现消化、血液、神经和循环等全身各种系统症状，称为病因：慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、遗传性肾病（PKD：多囊肾）临床表现：1.胃肠道症状：最早、最常见症状2.心血管系统：高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化3.血液系统：贫血、出血倾向 4.肾性胃病5.精神系统症状：外周神经症、植物神经病变6.肺 部 症 状 7.皮 肤 症 状 8.水、电解质与酸碱平衡失调 9.免疫功能低下治疗：一般治疗：治疗原发病营养治疗第二十六章风湿病学第 二 节 类 风 湿 关 节 炎（RA）定义：是一种常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。病理改变：肾膜炎、滑膜增生肥厚形成、血管翳、血管炎关节表现：晨僵：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的（至少一小时）的僵硬如胶粘着样的感觉。关节肿、关节畸形、肿胀诊断：1.晨僵至少1 小时，病程至少6 周 2.有3 个或3 个以上的关节肿，至少6 周3.腕、掌指或近端指关节肿至少6 周 4.对成性关节肿至少6 周5.类风湿结节 6.手X 线摄片改变 7.类风湿因子阳性实验室及其他检查：血常规、血沉、C 反应蛋白、免疫复合物和小体、类风湿因子、影像学第 三 节 系 统 性 红 斑 狼 疮（SLE）定义：是一种原因不明的自身免疫性疾病，其有两个显著特点，可累及全身多个脏器，病人的血清中可检测出多种自身抗体。本病好发于育龄期女性，女男比例为7:9.1.病因：可能与遗传因素、环境因素、性激素异常有关临床表现：1.一般症状：80%发 热 2.皮肤与黏膜3.关节和肌肉4.肾脏损害：狼疮性肾炎5.消化系统表现6.神经系统损害：精 神 狼 疮 7.肺 部 表 现 8.心脏 表 现 9.其他分类标准：1.颊部红斑：固定红斑，扁平或隆起，在两戳突出部位2.盘状红斑：片状隆起与皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。3.光 过 敏 4.口 腔 溃 疡 5.关 节 炎 6.浆 膜 炎 7.肾 脏 病 变 8.神经病变9.血液学病变10.免疫学异常11.抗核抗体第二十七章理化因素病学第二节急性一氧化碳中毒临床表现：1.轻度中毒：10%中度中毒：樱桃红色 30%重毒中毒：50%2.急性一氧化碳中毒迟发脑病：精神及意识障碍、椎体外系神经障碍、椎体系神经损害防治：1.脱 离 现 场 2.纠正缺氧：面罩吸氧、高压氧治疗、.输血治疗3.机 械 通 气 4.防治脑水肿、促进 脑 细 胞 代 谢 5.防治并发症6.预防第三节有机磷杀虫剂中毒临床表现：1.急性中毒：毒蕈碱样表现烟碱样表现中枢神经系统：乙酰胆碱酯酶2.迟发性神经病变3.中间期肌无力综合征诊断：呼出气有蒜味、瞳孔针尖样大小、大汉防治：1.迅速清除毒物2.特效解毒药的应用第十五章血液净化治疗目的：清除体内的代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱的紊乱，维持机体内环境平衡，支持肾脏、心脏、肝脏、肺等维持生命的重要器官的功能。治疗肾衰的方法：1.血 液 透 析 2.腹 膜 透 析 3.肾移植第二十五章内分泌与代谢病学第五节甲状腺疾病下 丘 脑（YRH）分腺 垂 体（TSH）靶 腺（TH）甲状腺功能亢进症（甲亢）定义：系由多种原因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起以神经兴奋性增强、组织代谢亢进及甲状腺肿大等为特征的临床综合征。临床上以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病，GD）最为常见。临床表现：1.甲状腺激素分泌过多症群：a.高 代 谢 症 群 b.神 经 系 统 c.心血管系统&消 化 系 统 e.运 动 系 统 f.生殖系统2.甲状腺肿：呈对称性弥漫性3.眼征：突眼度不超过18mm高热、大汗、心动过速、烦躁、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、心力衰竭特殊临床表现：1.甲 亢 危 象 2.甲亢心脏病3.淡漠型甲亢4.亚临床甲亢5.低钾周期性瘫痪诊断：血清总甲状腺激素（TT3、TT4）血清游离甲状腺激素（FT3、FT4）血清促甲状腺激 素（TSH）血清反T-3 实验室检查 影像学检查。T3T4 升高、TSH是低的治疗：1.一般 治 疗 2.抗甲状腺药物治疗3.放 射 性 碘 4.手 术 治 疗 5.其他药物治疗第八节 糖 尿 病（DM）定义：是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的临床综合征，除糖代谢外，还有脂肪、蛋白质等代谢异常。分类：1.1型 糖 尿 病 2.2型 糖 尿 病 3.妊娠糖尿病4.其他类型的糖尿病：青少年起病的成年型糖尿病线粒体糖尿病临床表现：1.糖代谢紊乱表现：典型病人有烦渴、多尿、多饮、多食、体重减轻（三多一少）2.伴发病表现（并发症）：急性：酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷慢性：视网膜病变、终末肾脏病变、大血管并发症、微血管病变3.反应性低血糖实验室检查：血糖：1.空腹血糖：=7.0mmol/L2.任意时间血糖3.葡萄糖耐量实验。尿糖治疗：1.医学营养治疗2.运 动 治 疗 3.药 物 治 疗 4.血糖 治 疗 5.胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒（DKA）：高血糖、高血酮、代谢酸中毒、呼气中有烂苹果味（丙酮气味）糖尿病高渗性非酮症性昏迷（高渗性昏迷）：严重高血糖、血浆渗透压升高、失水和意识障碍，多见于高龄糖尿病病人，各种精神症状为主。糖尿病慢性并发症：大血管病变、微血管病变和神经病变。糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变。第十八章神经病学第二节脑血管病脑血管病（CVD）：系由于各种血管源性脑病变所引起的脑功能障碍。脑 卒 中（Stroke）：是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床疾病。V 大致死疾病：脑血管病、心脏病、恶性肿瘤颈内动脉系统（前循环）：眼动脉、大脑前动脉、大脑中动脉短暂性脑缺血发作（TIA）：系由于某种因素造成的脑动脉短暂性供血障碍所致该供血区域出现局灶性神经功能缺失或视网膜功能障碍：症状持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，最长不超过24小时。发病超过两小时常遗留神经功能缺损表现和影像学征象。临床特征：年龄特征、发作性、短暂性、可逆性、反复性、刻板性临床表现：颈内动脉系统TIA：常见症状：对侧单肢动或轻偏瘫，病灶侧一过性黑朦或是没、病灶对侧面瘫、偏身感觉障碍。特征性症状：眼动脉交叉瘫、Horner征、失 语（主侧半球）椎-基底动脉系统TIA：常见症状：眩晕、平衡障碍、可伴耳鸣特征性症状：跌倒发作、双眼视力障碍、短暂性全面性遗忘症诊断：病史、中老年人易发鉴别诊断：可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中，短暂发作性神经疾病，其他治疗：病因治疗、药物治疗：阿司匹林（代表药）、钙拮抗剂（防治血管痉挛）治疗目的：消除病因、减少和预防复发、保护脑功能脑梗死：又称缺血性脑卒中，是各种原因造成的脑血流供应障碍而导致局部脑组织发生不可能损害和坏死，从而产生相应的脑功能缺损的临床症状。高温因素：高血压、糖尿病、高血脂症、动脉粥样硬化临场表现：发病年龄（50-70岁），发病症状（安静状态下发作）、TIA、进展速度、意识状态诊断：中老年患者、安静状态下发病 鉴别诊断：脑出血、脑栓塞、卢页内占位病变脑 出 血（ICH）：指原发非外商性的脑实质出血。病因：高 血 压（最常见）、先天畸形、血液病临床表现：1.高血压病史 2.多在活动状态下急性发病，迅速进展3.有明显的全脑症状，头痛、呕吐、意 识 障 碍 4.血压明显增高5.有神经系统的定位体征 6.可有脑膜刺激征治疗：急性期治疗原则：防止继续出血、降低颅内压、控制脑水肿、调整血压、防止并发症及促进神经功能恢复蛛网膜下腔出血（SAH）:是脑表面或脑底部血管破裂，导致血液流入蛛网膜下腔而引起临床表现的一种脑卒中；可分为原发性和继发性，后者系脑实质出血或脑室出血血液流入蛛网膜下腔所致。病因：颅内动脉瘤（最常见原因）、其次是血管畸形临床表现：1.青壮年多见2.活动或情绪激动时急性发病伴恶心呕吐，可有癫痫发作，意识障碍，少数可有精神症状。3.突发剧烈头痛4.脑膜刺激征阳性 5.少数可见玻璃体膜下片肿块出血6.老年人症状不严重，多表现为精神症状和意识障碍并发症：1.再 出 血 2.化学 性 脑 膜 炎 3.迟发性血管痉挛4.脑 积 水 5.脑梗塞辅助检查：腰穿、CT、血管造影治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防治复发。第四节脊髓疾病脊髓的两个膨大部分：颈 膨 大（C5-T2）和腰膨大（L1-S2）脊椎有7 节损害的临床表现：运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍、自主神经功能障碍急性脊髓炎：骨髓白质膜脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。病变最常累及T3-T5胸段。临床表现：1.可见于任何年龄，青壮年较常见2.病前数天或1-2周常有发热感染症状，或有过劳外伤及受凉等诱因3.急性起病，首先出现双下肢麻木无力4.病变水平以下运动，感觉和脑神经功能障碍辅助检查：血常规、腰穿脑脊液检测、电生理、影像学治疗：药物治疗、护理、康复治疗脊髓压迫症：是由于各种原因造成的脊髓或脊髓血管受压而导致受累脊段以下脊髓功能障碍的疾病。最常见病因为脊髓肿瘤。临床表现：1.根痛或局限性疼痛2.感 觉 障 碍 3.运 动 障 碍 4.脊膜刺激症状辅助检查：脑脊液检查、脊柱X 线摄片、脊髓造影、CT及 MRI第 五 节 癫 痫定义：是有不同病因引起的脑部神经元突然高度同步化异常放电导致短暂的大脑功能失调的疾病。其特点为发作性、短暂性、反复发作。痫性发作：指每次发作及每种发作的短暂过程。分类：症状性癫痫（继发性）、特发性癫痫（原发性）临床表现：1.全身性发作，此类发作一开始即有意识障碍，或意识障碍首发a.全身性强制-阵挛行发作（大发作）：以意识丧失和全身抽搐为特征强制期：眼球上翻或凝视，全身骨骼肌持续性收缩阵挛期：持续比-1分钟发作后期：逐渐恢复b.失神发作（小发作）c.强 制 性 发 作 d.阵 挛 性 发 作 e.肌 阵 挛 发 作 f.失张力发作2.部分性发作a.单纯部分性发作：运动性发作、感觉性发作、自主神经发作：青少年为主，临床症状以胃肠道症状居多。精神性发作：各种类型记忆障碍、情感异常、错觉、复杂幻觉b.复杂部分性发作3.部分性发作继发全身性发作4.癫痫持续状态5.癫痫综合征诊断：1.判断是否为癫痫：如舌头咬碎、发作时两便失禁2.明确癫痫的发作类型3.积极寻找癫痫的病因治疗：已知病因的应诊断病因治疗第十节周围神经疾病特发性面神经麻痹（面神经炎或称Bell麻痹）：系急性发作单侧周围性面神经麻痹，可能与病毒感染后促发的免疫损伤有关。额纹变浅-周围性面瘫临床表现：1.任何年龄均可发病，男 性 居 多 2.急性起病，数小时或1-3天内达到高峰3.临床可有患侧耳后或下颌角疼痛4.主要症状为侧面部表情肌瘫痪-周围性面瘫（Bell征）诊断：根据急性起病的周围性面瘫即可诊断面神经传导检查对完全面瘫患者的颈后判断是一项有用的方法。鉴别：格林-巴利综合征、腮腺肿瘤、耳部疾病、脑桥小脑角的肿瘤治疗：1.改善局部血液循环2.促进神经髓检查3.理疗康复治疗4.手 术 疗 法 5.预防眼合并症急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病/格林-巴利综合征（AIDP/GBS）：是一种急性炎性的广泛性脊神经和周围神经阶段性脱髓鞘疾病，也可累及脑神经，部分严重患者可伴有轴索变性。病因未明，系自身免疫性疾病。临床表现：1.前驱感染史：病 前 1-4周左右2.急性或亚急性起病，数日至两周达到高峰3.弛缓性瘫痪，四肢对称性、少数可不对称、重者呼吸肌麻痹4.感觉障碍：感觉异常多见，烧灼感、麻木等，感觉缺失，“手套袜套”样改变5.神经麻痹：双侧面瘫最常见，其次延髓麻痹6.自主神经症状：皮肤潮红，多汗，窦性心动过速，体位性低血压，暂时尿储留7.单相病程，可短暂波动，无复发-缓解，多于4 周时肌力开始恢复辅助检查：脑脊液、神经传导速度（NCV）减慢、心电图可异常、腓肠神经活检鉴别诊断：1.急 性 脊 髓 灰 质 炎2.周 期 性 麻 痹3.急性重症全身型重症肌无力治疗：1.辅 助 呼 吸 及 支 持 治 疗2.对 症 治 疗3.预防并发症4.病因治疗：血浆交换、静注免疫球蛋白0.4g/kg.d、皮质激素5.康复治疗第3 3章 神经外科学神经外科学：是研究中枢神经（包括脑、脊髓）、周围神经和自主神经系统疾病的一门临床医学专科。头皮：挫伤、水 肿（皮下水肿、，帽状腱膜水肿、骨膜下水肿）、裂伤、撕脱伤、颅骨骨折（凹陷骨折、线形骨折）现代外科之父-Pare三大发明：麻醉、无菌术、脑皮层功能定位第一节中枢神经系统损伤一.头皮损伤与颅骨骨折临床表现：1.头 皮 擦 伤2.头皮血肿（皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿）3.裂 伤4.颅盖线性骨折（前颅底骨折：熊 猫 眼 中 颅 底 骨 折：耳道出血后颅底骨折：枕后皮下淤血，吞咽困难）5.凹陷性骨折防治：缝合 止血手术 超 过1cm则需手术治疗原发性脑损伤脑震荡:定义：指头部损伤后即刻发生的暂时脑功能障碍，特别是意识丧失，经过短暂的休息后可以自行恢复。临床表现：逆行性遗忘脑挫裂伤定义：指暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤.临床表现：1.意识障碍，模 糊 2.局 灶 症 状 3.生命体征改变颅内出血包括：硬膜下血肿（预后最差）、硬膜外血肿（昏迷9 清醒）再昏迷）、脑内血肿临床表现：意识障碍，神经系统症状、颅高压原发性脑干损伤临场表现：1.意 识 障 碍 2.呼吸循环系统紊乱3.去大脑强直4.瞳 孔 变 化 5.锥体束征三.脊髓损伤包括：脊髓震荡、脊髓挫裂伤、椎管内出血、脊髓缺血临床表现：1.脊 髓 休 克 2.休克期后感觉障碍3.休克期运动到障碍4.反射活动5.膀 胱 功 能 6.自主神经功能紊乱第二节中枢神经系统感染中枢神经系统感染包括颅内和脊髓椎管内细菌、真菌感染的炎症、脓肿以及传染性疾病和各类寄生虫。.颅内脓肿可分为硬膜下、硬膜外和脑内脓肿一:种临床表现：1.脑 膜 刺 激 症 状 2.局灶性症状3.颅高压症状诊断：头颅CT、腰穿检查，脑脊液白细胞增多，蛋白含量升高，糖和氯化物含量降低，脑脊液培养可有细菌或真菌中枢神经系统疾病的防治原则：L 抗 生 素 2.脱 水 3.手 术 4.原发灶治疗-脊髓和椎管内脓肿：包括硬脊膜外、硬脊膜下、脊髓内脓肿第三节中枢神经系统肿瘤颅内神经上皮组织来源肿瘤：L 星 形 细 胞 肿 瘤 2.少枝胶质细胞肿瘤3.室管膜细胞肿瘤：分为室管膜瘤、间变性室管膜瘤、粘液乳头状室管膜瘤、室管膜下室管膜瘤4.髓母细胞肿瘤二.脑膜瘤：好发部位依次是大脑突面、矢状窦旁、大脑镰旁和颅底临床表现：1.头痛、呕 吐 2.局灶性症状3.刺激症状 MRI：核磁防治：手术为首选，残余肿瘤可放疗（如伽马刀 3cm）三.颅神经肿瘤：来源于神经鞘膜细胞（雪旺细胞），病理上分为神经鞘瘤和神经纤维瘤。1.听 神 经 瘤 2.三叉神经鞘瘤垂体腺瘤：泌乳素型、生长激素型 听神经瘤：听力下降、面瘫令手术治疗四.鞍区肿瘤1.垂体瘤：病理上分为：有分泌功能腺瘤（占8 0%,包括泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促甲状腺素腺瘤、卵泡刺激素腺瘤、黄体生成素腺瘤、混合性腺瘤和嗜酸肝细胞腺瘤）、无分泌功能腺瘤（占 2 0%,包括非瘤样细胞腺瘤和瘤样细胞腺瘤）2.颅咽管瘤：是儿童最常见的恻内先天性肿瘤五.脊髓肿瘤按解剖关系分为：髓 内（恶性）、髓外硬膜下、髓外硬膜外（恶性）第四节脑血管病分类：L 动 脉 瘤 2.动静脉畸形3.烟 雾 病 4.动 静 脉 喽 5.大脑大静脉瘤脑血管病是血管源性脑部病损的总称。蛛网膜下腔出血有自发性（颅底脑池内）和创伤性之分（局部脑组织）临床表现：1.头 痛 2.恶心、呕 吐 3.意 识 障 碍 4.精 神 症 状 5.脑膜刺激症6.其他诊断：1.腰穿脑脊液血性，红细胞增多，蛋 白 含 量 升 高 2.头颅CT为本病诊断首选方法二.颅内动脉瘤诊断：头颅CT动脉造影和MRI动脉造影，为无创检查三.脑动静脉畸形临床表现：1.癫痫2.头痛、恶心、呕 吐 3.出血，常 为 首 发 症 状 4.局 灶 症 状 5.颅高压症状第五节神经系统先天性疾病分类：1.先天性脑积水2.颅底交界畸形3.小脑扁桃体下疝4.骨髓空洞症一.脑积水定义：由各种原因引起的脑脊液分泌过多、吸收障碍或循环通路阻塞而导致脑脊液在脑室系统 或（和）蛛网膜下腔积聚过多，使脑室扩大，称为脑积水。按病因分类：1.梗阻性脑积水2.交通性脑积水按压力分类：1.高 压 性 脑 积 水 2.正常压力脑积水临床表现：1.头痛、呕 吐 2.步态障碍、共济障碍/精神障碍、尿失禁三联症二.小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞症脊髓空洞症：表现为脊髓中央管扩大，形成单一或多个腔，最常见原因为小脑扁桃体下疝。临床表现：手和上肢肌肉的萎缩，颅颈畸形存在第37章 胸心外科学第一节胸部创伤一.肋骨骨折：以4-7肋最常见临床表现：1.胸 痛 2.咯 血 3.反常呼吸：多根多处肋骨骨折时，胸壁软化失去正常作用，吸气时胸壁下陷，呼气时胸壁上升，造成胸膜腔压力不均衡，出现胸膜摆动，使病人呼吸困难。诊断：X 线摄片防治：止痛、局部固定制动、维护呼吸功能、预防感染、及时处理合并损伤二.胸骨骨折：常发生于体部或柄体交界部最大并发症：心脏V.气胸：是空气进入胸膜腔使胸膜腔内积气的现象。分类：L 闭合性气胸：单纯性气胸、高 压 性 气 胸 2.开放性气胸3.张力性气胸临床表现：胸闷、胸痛、咯血、气急、刺激性咳嗽诊断：胸 片 胸 腔 引 流防治：对症治疗、胸腔减压、手术治疗、积极治疗原发病和并发症胸腔穿刺点：一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线第67肋间四.血胸：胸膜腔积聚血液称血胸。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。分类：1.凝血性血胸2.不凝性血胸：进行性血胸如何判断：a.每小时出血量200ml,持续3h b.病人处于低血压，经过输血，血压回升又下降c.血常规：血 小 板 下 降d.X线检查：胸腔阴影持续扩大诊断：X线 检 查 穿 刺六.心脏损伤Beck三联征：1.动脉压下降2.静脉压上升3.心音低频遥远第四节肺部疾病一.肺大疱：指大泡性肺气肿，是一种局限性肺气肿。自发性气胸二.支气管扩张临床表现：慢性咳嗽、咳痰（分层）、咯血为主要症状，窒息、休克，杵状指，慢性右心衰竭防治：咯血少，内科保守治疗咯血多，手术治疗三.肺脓肿定义：是因化脓性细菌感染所引起的肺实质局限性化脓性炎症。临床表现：咳痰分层（泡沫、痰液及坏死组织三层），消瘦、乏力、贫血、低热等慢性毒血症表现诊断：X 线胸片于急性期呈云絮状片状炎症，慢性期呈现空地或块状阴影防治：抗生素治疗，配合全身支持治疗 朗罕氏巨细胞今抵抗力四.肺结核定义：是由结核杆菌引起的肺部慢性感染性传染病。防治：外科治疗仅是一个组成部分，其目的是切除损坏严重的结核病灶。局限性结核3 外科转移方式：1.直 接 蔓 延 2.淋 巴 3.血 行 4.浸润五.肺肿瘤：良性、恶 性（肿瘤、肉瘤）伴癌综合症：使机体有分泌的改变肺癌：病因：1.吸 烟 2.大 气 污 染 3.职 业 因
