寻常痤疮基层诊疗指南（2023年）.pdf

寻常瘗疮基层诊疗指南(2023年)【关键词】寻常瘗疮；指南一、概述(-)定义寻 常 瘗 疮(a c ne v u l g a ri s)又 称“青春痘”，是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于面部及前胸、后背，临床上主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿或结节，常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。(二)流行病学寻常瘗疮好发于青春期男女，青少年发病率高达9 3%1 ,已成为全球第八大慢性疾病，易出现炎症后红斑和色素沉着。据统计，3 1.8%寻常瘗疮可继发敏感性皮肤，3%7%可遗留瘢痕，严重影响患者容貌和身心健康 2。二、病因和发病机制目前认为寻常瘗疮发病主要与雄激素诱导皮脂腺肥大过度分泌皮脂、毛囊导管口异常角化、座疮丙酸杆菌等微生物增殖及免疫炎症反应有关。健康皮肤和瘗疮患者毛囊皮脂腺结构见图l o图1健康皮肤和瘦疮患者毛囊皮脂腺结构图1A正常人毛囊皮脂腺结构；1B座疮患者毛囊皮脂腺结构雄激素是皮脂腺增生和皮脂大量分泌的启动因素，雄激素诱导毛囊口过度角化变窄，过量的皮脂及脱落的角质细胞淤积在毛囊口内，形成白头粉刺；皮脂被氧化，混合皮肤表面的污垢，则形成黑头粉刺。皮脂大量聚集，为毛囊皮脂腺的微生物如瘗疮丙酸杆菌、金黄色葡萄球菌、马拉色菌等提供了丰富营养，促进微生物繁殖，细菌产生的酶将甘油三酯分解成大量游离脂肪酸，进一步刺激真皮浅层毛囊产生炎症，形成丘疹、脓 疱 3-5 o不断加重的炎症诱发毛囊壁破裂，脂质、微生物等进入真皮深层，引起毛囊及毛囊周围炎，形成深在的囊肿、结节。遗传因素在重度座疮发生中起到重要作用 6。肥胖、高糖、高脂或乳制品饮食、不正确皮肤护理、彩妆、日晒、不良情绪、熬夜等均是寻常瘗疮的诱发因素 7。高糖饮食诱发或加重瘗疮的机制与机体产生胰岛素抵抗后刺激游离胰岛素样生长因子-1分泌增加有关 8。三、临床表现及分级/分度（一）临床表现寻常瘗疮多发生于1530岁青年男女，皮损好发于面颊、额部及下须，其次是胸、背部，多呈对称性分布，主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿或结节，鼻部一般不受累，常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。本病一般自觉症状轻微，炎症明显时可有疼痛。病程呈慢性、易反复，常继发敏感性皮肤，愈后遗留炎症性红斑、色素沉着和瘢痕。（二）分级/分度寻常瘗疮分级/分度是座疮治疗方案选择及疗效评价的重要依据。目前国际上有多种分级/分度方法，本指南主要依据皮损性质将寻常座疮分为4级、3度（强调皮损性质，不考虑皮损数量），即:I 级（轻度）：仅有粉刺（图2 A）；I I 级（中度）：有炎性丘疹（图2 B）；I I I 级（中度）：出现脓疱（图2 C）；I V 级（重度）：有囊肿、结 节（图2 D）。图2小常座疮的不同分级/分度的临床表现2A粉刺；2B丘疹;2 c脓疱;2D囊肿、结节（三）特殊类型座疮1 .反常性座疮（a c n e i n v e rs a）：又名化脓性汗腺炎，以重度座疮、化脓性汗腺炎和头皮脓肿性穿掘性毛囊周围炎三联特征为临床表现又称毛囊闭锁三联征，为常染色体显性遗传疾病，309 r 40强的反常性座疮患者具有家族史。见图3。图3反常性座疮 图4化学诱导性容疮2.暴发性座疮（ac n e f u l m i n an t）:指少数患者病情突然加重，并出现发热、关节痛、贫血等全身症状的瘗疮。3.化学诱导性瘗疮(c h e m i c al l y i n d u c e d ac n e)：包括药物和非药物因素,具有用药或接触史明确、起病急、皮损形态单一、超出皮脂溢出部位、常规抗瘗疮治疗不佳的特点。药物性座疮的相关药物包括糖皮质激素、神经精神药物、抗结核药物、免疫调节剂、小分子靶向药等，临床表现以红色丘疹、脓疱为主，常无原发性粉刺；非药物因素包括接触矿物油类、卤素化合物、化妆品等，临床表现以粉刺多见。见图4。需注意，女性寻常瘗疮常合并多囊卵巢综合征，若患者出现多毛、经期不规律、月经前皮损加重等，需进一步完善子宫、附件彩超及性激素测定等检查 9-10 四、诊断与鉴别诊断(-)诊断根据青年男女发病，皮损主要发生在面颊、额部、下须，也可累及前胸和后背，表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿及结节，通常鼻部不受累特点可以确诊。依据皮损性质进行分级及分度。(二)鉴别诊断1.玫 瑰 瘗 疮(r o s ac e a)：是一种主要累及面中部毛囊皮脂腺及血管的慢性炎症性皮肤病 11 o此病多发生于中年女性，主要表现为以鼻部为中心的持续性红斑、毛细血管扩张，伴或不伴丘疹、脓疱，无原发粉刺，可有灼热、刺痛感。临床上依据亚型将玫瑰座疮分为4型：红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型和眼型。不同亚型的临床表现可能存在重叠。见 图5。2.颜面播散性粟粒性狼疮(l u p u s m i 1 i a r i s d i s s e m i n a t u s f a c i e i)：是一种少见的慢性炎症性肉芽肿性皮肤病12 o好发于中青年男女，临床主要表现为面中部、特别是眼睑周围散在或成簇分布的粟粒至绿豆大小丘疹、结节，无原发粉刺及脓疱，无瘙痒及疼痛等自觉症状。见 图6。止 匕 外，需注意与特殊类型瘗疮鉴别，如反常性瘗疮、暴发性瘗疮、化学诱导性瘗疮等。图5玫瑰座疮 图6颜面播散性粟粒性狼疮五、治疗寻常座疮治疗的目标是消除皮损，防止复发，提高患者生命质量；预防敏感性皮肤、炎症后红斑、色素沉着和永久性瘢痕形成。根据患者病情严重程度、年龄和性别等制定个性化治疗方案，具体包括：（-）外 用 药 物13-16外用药物是寻常座疮的基础治疗用药，I、n级寻常座疮以外用药物治疗为主，HI、IV级寻常座疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。1.维A酸类药物：（1）作用机制：外用维A酸类药物具有改善毛囊导管口角化作用，达到溶解粉刺的效果，联合外用抗菌药物治疗可提高疗效。（2）适应证及药物选择：可 作 为I级寻常座疮的单独一线用药。常用药物包括第一代的全反式维A酸和异维A酸，第三代的阿达帕林、他扎罗汀及第四代的曲法罗汀。阿达帕林耐受性好，可作为首选。（3）使用方法及注意事项：睡前点涂在皮损处；该类药易引起皮肤刺激反应，如局部出现红斑、脱屑、紧绷和烧灼感等，建议使用前全面部外擦具有舒缓、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品，座疮合并皮肤敏感者慎用。维A酸类药物存在光分解现象，部分患者在使用2 4周内可出现皮损加重，可从低浓度开始、小范围试用，注意防晒。2.抗 氧 化 剂（过氧化苯甲酰）：（1）作用机制：过氧化苯甲酰可缓慢释放新生态氧和苯甲酸，有杀灭瘗疮丙酸杆菌、抗炎的作用。（2）适应证及药物选择：可作为H级及I I I级寻常座疮首选外用药物。目前瘗疮丙酸杆菌对该药尚无耐药性，可单独使用，也可联合外用抗菌药物使用。浓度范围2.5%1 0%,有乳剂、凝胶等剂型。（3）使用方法及注意事项：局部点涂于皮损处；使用中可能会出现皮肤刺激反应，建议从低浓度、小范围试用，并配合全面部使用具有舒缓、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品；合并敏感性皮肤的瘗疮患者慎用。该药物对衣物或毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触；同时过氧化苯甲酰释放的氧自由基可使全反式维A酸失活，二者联合使用应分时段外用。3 .抗菌药物：具有抗瘗疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗菌药物均可用于寻常瘗疮的治疗。包括林可霉素、红霉素及其衍生物克林霉素和夫西地酸等。外用抗菌药物由于较少出现刺激反应，理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性皮损，但易诱导瘗疮丙酸杆菌耐药，故不推荐作为寻常瘗疮外用的首选及单独或长期使用，建议与过氧化苯甲酰、外用维A酸类等联合应用。4.其他：不同浓度与剂型的二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物具有抑制瘗疮丙酸杆菌、抗炎及轻微剥脱作用，临床上可作为寻常瘗疮皮损局部外用治疗的备选,但易引起皮肤干燥、脱屑。（二）系 统 用 药 1 3-1 4,1 6 1.抗 菌 药 物 1 7-1 8：（1）作用机制：四环素类能够特异性地与细菌核糖体3 0 s基 的A位结合，影响肽链生长和细菌蛋白质的合成，起到抑制瘗疮丙酸杆菌、非特异性抗炎的作用。（2）适应证：m、I V级寻常瘗疮首选及I I级寻常瘗疮外用治疗效果不佳者。特殊类型瘗疮，如暴发性座疮的早期治疗。（3）药物选择：首选米诺环素和多西环素，米诺环素在毛囊皮脂腺单位中药物浓度高，耐药发生率低。四环素类药不能耐受或有禁忌证时，可考虑用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替，磺胺甲哩-甲氧茉咤也可酌情使用。避免选择B-内酰胺类、头抱菌素类和喳诺酮类等抗菌药物。瘗疮复发时，应选择既往治疗有效的抗菌药物，避免随意更换。（4）剂量和疗程：剂量：米诺环素50 1 0 0 m g/d,多西环素1 0 0 2 0 0 m g/d （通常1 0 0 m g/d）,红霉素l.O g/d。疗 程6 8周，不 超 过1 2周。（5）不良反应：米诺环素常见不良反应为头晕，多西环素常见不良反应为胃肠道反应，部分口服四环素类可出现药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等。有肝肾功能异常者慎用。（6）注意事项：保证足够的疗程。四环素类药物有光敏性，最好不与激光、光动力等联合应用。不宜与口服维A酸类药物联用，以免诱发良性颅内压增高（假性脑瘤）。妊娠期、哺乳期妇女和8岁以下的儿童不宜使用，可考虑用大环内酯类抗菌药物代替。2.维 A 酸 类 19-20：（1）作用机制：具有显著抑制皮脂腺分泌皮脂、纠正毛囊导管口异常角化、改善毛囊厌氧环境减少瘗疮丙酸杆菌繁殖及一定的抗炎和预防瘢痕等作用，是目前针对寻常瘗疮4个发病关键机制的口服药物。（2）适应证:III、IV级寻常瘗疮伴严重皮脂溢出。有瘢痕或瘢痕形成倾向的寻常座疮患者需尽早使用。IV级寻常座疮经抗菌药物足疗程治疗后仍复发者。特殊类型瘗疮，如暴发性瘗疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症后使用。（3）药物选择：主要是异维A酸。（4）剂量和疗程:通常以0.25飞.511匚广为起始剂量，按 照0.51.O m g kg】cT逐渐增量，一般夕4周起效，疗 程 为16周左右，累积量120 150mg/kgo（5）不良反应：最常见的是皮肤黏膜干燥、脱屑，应配合使用具有舒缓、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品。较少见不良反应包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝功异常，有明确的致畸作用。（6）注意事项：口服异维A酸应定期检测肝功能和血脂，肥胖、血脂异常和肝功能异常者应慎用。育龄期女性应在治疗后停药3 个月才能考虑怀孕。异维A 酸可能与抑郁或自杀倾向相关，抑郁症患者慎用。部分患者在使用2 4 周时会出现皮损短期加重，通常为一过性。异维A酸不能与四环素类药物合用，有增加“假性脑瘤”的风险。青春期前长期使用有可能引起骨骨后过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，12 岁以下儿童慎用。3.抗雄激素 2 1-2 3：（1）作用机制：抗雄激素药物通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和受体，减少或拮抗雄激素活性作用，从而减少皮脂腺分泌皮脂，达到改善寻常瘗疮的目的。（2）适应证：伴高雄激素表现的女性瘗疮患者。（3）药物选择：避孕药、螺内酯、丹参酮。（4）疗程：避孕药：最常用药是含雌激素与孕激素的焕雌醇环丙孕酮，起效时间需要2 3 个月，疗程建议在6 个月以上。螺内酯：疗程为3 飞个月。丹参酮：疗程一般为6 周，建议配合抗菌药物使用。（5）注意事项：妊娠、哺乳期妇女禁用避孕药和螺内酯。4.糖皮质激素 2 4：（1）作用机制：小剂量糖皮质激素有反馈性抑制肾上腺源性雄激素前体分泌及非特异性抗炎的作用。（2）适应证：I I I、I V级座疮及暴发性座疮。（3）药物选择：口服可选择甲泼尼龙、泼尼松，注射可选择曲安奈德、泼尼松龙。（4）剂量和疗程：甲泼尼龙2 0 3 0 m g/d,泼尼松3 0 m g/d,逐渐减量至停药,一般不超过3周。针对单个特别严重的结节或囊肿，可选用曲安奈德混悬液或泼尼松龙混悬液，加利多卡因注入结节、囊肿损害内，每2周1次。（5）注意事项：避免长期大剂量使用，以免诱导药物性座疮及其他不良反应；使用过程中遵循递减治疗原则，避免反跳现象。（三）物理与化学治疗 2 5-3 2 主要包括红蓝光、光动力、激光、强脉冲光、化学剥脱治疗等，可作为寻常瘗疮辅助或替代治疗以及后遗症治疗的选择。1.作用机制：红蓝光：具有杀灭瘗疮丙酸杆菌、抗炎及组织修复的作用。光动力：通过外用5-氨基酮戊酸富集于毛囊皮脂腺单位，加用红光使其代谢生成原吓咻I X,具有抑制皮脂分泌、杀灭瘗疮丙酸杆菌、抗炎、改善毛囊导管角化及预防或减少座疮瘢痕生成的作用；可用于I V级座疮的一线治疗。激光与强脉冲光：有助于抑制皮脂腺分泌皮脂及达到抗炎作用。点阵射频和微针射频:通过刺激真皮和皮下胶原再生，改善瘗疮后遗瘢痕。化学剥脱：可纠正毛囊导管口角化、溶解粉刺，有减少色素沉着、促进色素脱落、提亮肤色及抗炎的作用。临床上常用的化学剥脱剂包括果酸、水杨酸、复合酸等。2 .适应证:以粉刺为主：可行粉刺挤压、果酸治疗，配合使用控油保湿类功效型护肤品。以炎性丘疹、脓疱为主：选用红蓝光治疗，或低能量强脉冲光、水杨酸及复合酸治疗。以结节、囊肿为主：选用红蓝光、光动力及皮损内注射治疗。瘗疮后遗红斑：适用强脉冲光、脉冲染料激光。瘗疮后遗色素沉着：选用果酸治疗及光子治疗。瘗疮后遗瘢痕：点阵激光或者黄金微针，增生性瘢痕配合皮损内注射。瘗疮后继发敏感性皮肤：黄光照射。3.注意事项：光动力治疗最好不与口服的抗四环素类药物及维A酸类药物同时使用；化学剥脱治疗应从低浓度开始，循序渐进；物理化学治疗术后配合使用具有舒缓、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品，并注意防晒。（四）寻常座疮的继发及后遗症1.继发敏感性皮肤：瘗疮炎症对皮肤屏障的破坏、不正确护肤、口服或外用维 A酸类药物、化学剥脱及物理治疗后处理不当、环境和精神因素等可诱发瘗疮继发敏感性皮肤。应避免诱因、加强皮肤屏障的修复可有效防治敏感性皮肤继发,必要时辅以药物治疗和光疗。2.后遗红斑：可使用具有祛红、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品，强脉冲光、脉冲染料激光、非剥脱点阵激光及长脉冲激光，对后遗红斑均有较好的效果。3.后遗色素沉着：可外用氢醍、左旋维生素C等改善色素类药物，以及含熊果昔、滇山茶等提取物等成分的祛斑美白类功效性护肤品，还可选择果酸、强脉冲光及Q开关激光。操作后严格防晒，选 择 SPA30、PA+的防晒剂，每 3 个小时 外 涂1次。4.后遗瘢痕：（1）萎缩性瘢痕：可选择剥脱性点阵激光如二氧化碳点阵激光、离子束、银激光、非剥脱点阵激光、微针、射频等治疗。一些较大的凹陷性瘢痕可配合钝针分离、填充或手术切除。（2）增生性瘢痕与瘢痕疙瘩：治疗较困难，目前多采用综合治疗，如局封激素注射、激 光 治 疗（染料激光、二氧化碳点阵激光），瘗疮导致的瘢痕疙瘩亦可以切除后局部放射治疗。（五）联合与分级治疗3 3-3 4 为提高疗效、减轻药物不良反应、防止耐药产生等，可根据座疮分级/分度采取联合治疗方案（包括快速控制炎症期和维持巩固期），针对基层医师，制订其诊疗流程，见 图7、表1。图7寻常座疮基层诊疗流程图注：1 线选择.优先推松;2.线选择.次要推荐：不 推荐;此表仅罗列最常用治疗手段.更多及药物使用览则等请参考木指南正文表 1不同类型寻常座疮的优先推荐治疗方式治疗方法轻 度（1 级）中度（口级）中度（加级）重度（IV级）继发敏感性皮肤 后遗红斑后遗色素沉着后遗搬痕外用药维 A酸类1 *过轼苯甲帙21/21 1 抗菌药物1/21 1 系统用药抗菌药物21 1 维 A酸类2 1 抗雄激素有抗雄激素指征的患者需配合抗雄激素治疗精皮质激索21 1 物理与化学治疗红蓝光22 1 光动力2 1 激光与强脉冲光2 111化学剥脱222 1*皮肤护理他疮治疗全程均可配合使用具有特定功能的功效性护肤品六、转诊建议是否转诊取决于治疗目标、瘗疮的严重程度以及药物和设备条件。转诊建议:1.患者期望值过高，当地医疗条件无法满足。2.常规治疗无效（超 过8周）、病情仍有进展或反复的瘗疮。3.妊娠或哺乳期瘗疮。4.重度瘗疮和特殊类型座疮，如反常性瘗疮、暴发性座疮、化学诱导性瘗疮等。5.合并精神疾病，如抑郁症、精神分裂症等，有自杀倾向者必须转诊。七、健康教育与慢病管理1,29,35-38寻常瘗疮是一种好发于面部的慢性损容性皮肤病，该病诱发因素多、极易复发，在进行规范治疗的同时，对患者进行健康教育和慢病管理十分重要，以达到治疗、美观、预防于一体的目的。（一）健康教育1.饮食及作息：避免诱因，如限制高糖、油腻饮食及奶制品，适当控制体重、规律作息、避免熬夜等，均有助于预防和改善瘗疮。2.心理疏导：座疮尤其是I V 级瘗疮患者易出现焦虑和抑郁，需配合心理疏导,必要时药物干预。3.加强防晒，避免长时间日晒。（二）科学护肤座疮患者皮肤常伴有皮脂溢出，需选用控油保湿清洁剂洁面，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和微生物的混合物。但要避免过度清洁，每天洁面次数小于3次，忌挤压和搔抓。清洁后，需要根据患者皮肤类型选择相应护肤品配合使用：油性皮肤宜选择控油保湿类护肤品；混合性皮肤应分区护理，T区选择控油保湿类、两颊选择舒缓保湿类护肤品。过度清洁或使用维A酸类、过氧化苯甲酰等药物以及物理、化学治疗后护理不当易损伤皮肤屏障导致敏感性皮肤，宜配合使用舒缓、修复类功效性护肤品。此外，应谨慎使用和选择粉底、隔离、防晒剂及彩妆，避免化妆品性瘗疮发生。（三）规范治疗根据疾病分级/分度选择药物、物理、化学治疗，并根据不同阶段调整治疗方案，以达到增强疗效、预防复发及并发症发生的目的。（四）定期随访寻常瘗疮易反复，整体疗程为3、6个月，在此期间，需要定期随访和复查。在使用抗菌药物6 8 周后需进行随访，根据病情调整用药，达到治疗疾病、维持疗效及防治并发症发生的目的，维持期间每3个月复诊1 次。参考文献1 E ichenfield D Z,Sprague J,E ichenfield LF.Management of acne vulgaris:a reviewJ.JAMA,2 0 2 1,3 2 6（2 0）:2 0 5 5-2 0 6 7.D OI:1 0.1 0 0 1/jama.2 0 2 1.1 7 6 3 3.2 Shen Y,Wang T,Zhou C,et al.Prevalence of acne vulgaris in C hinese adolescents and adults:a community-based study of 17,345 subjects in six citiesJ.Acta Derm Venereol,2012,92(1):40-44.DOI:10.2340/00015555-1164.3 Huang YC,Yang CH,Li TT,et al.Cell-free extracts of Propionibacterium acnes stimulate cytokine production through activation of p38 MAPK and Toll-like receptor in SZ95 sebocytesJ.Life Sci,2015,139:123-131.DOI:10.1016/j.I fs.2015.07.028.4 Dagnelie MA,Corvee S,Timon-David E,et al.Cutibacterium acnesand Staphylococcus epidermidis:the unmissable modulators of skin inflammatory responseJ.Exp Dermatol,2022,31(3):406-412.DOI:10.1111/exd.14467.5范宇焜，郝飞.座疮丙酸杆菌在寻常座疮发病中的作用及其机制J.皮肤科学通报，2022,39(1):10-17.Fan YK,Hao F.The roles and mechanismsof cutibacterium acnes in 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